癌痛病歷點評在護理病歷質量管理中的應用*

□ 陳美華 CHEN Mei-hua 江子芳 JIANG Zi-fang 丁群芳 DING Qun-fang

世界衛生組織(WHO)提出癌痛的三階梯治療已有30 余年，但目前癌痛依然嚴重影響腫瘤患者的生活質量[1]，癌痛成為中晚期癌癥患者最迫切需要解決的問題之一[2-3]。為提高我國癌痛規范化治療水平，以“癌痛規范化治療示范病房”為依托，以點帶面，不斷提高醫院癌痛規范化診療水平。在此背景下，2017 年我院響應浙江省衛計委的號召，開展癌痛示范醫院的創建，全院所有的臨床科室實施規范化治療，同質化管理。回顧癌痛示范醫院的創建，癌痛病歷書寫規范是評審中的重要組成部分。護理病歷記錄是護理人員對患者實施評估、處理的原始資料，客觀、真實、準確、完整的護理文件，是衡量醫院護理質量的重要依據[4]，更是醫療安全的保障[5]。我院在2017 年6-12 月通過開展癌痛護理病歷點評，共點評癌痛病歷2085例，顯著提高了護理病歷質量，取得了滿意的效果。

組建癌痛護理病歷點評專家小組

根據癌痛規范化治療醫院評審檢查要求，為提升癌痛病歷的護理書寫規范，專科護理委員會架構下的疼痛護理專科小組組建癌痛病歷點評小組。組長由癌痛護理專科小組組長擔任，組員由醫院示范病房的責任組長、癌痛專職護師以及癌痛經驗豐富的相關科室護士長組成。癌痛點評小組共15 名成員，其中護士長6 名、癌痛專職護師9 名；均有豐富的疼痛護理專科知識及豐富的護理病歷質量查檢經驗。根據點評任務分為強阿片類藥物點評專家小組11 人，弱阿片類、復方制劑及非甾體藥物點評專家小組4 人。……