三維數字化技術輔助頦成形術矯治頦部畸形對頦部形態的影響分析

陳曉蕓，陳素鳳，林藝娜，蔡巧玲

（1.廈門大學附屬第一醫院口腔科，福建 廈門，361003；2.廈門醫學院附屬口腔醫院種植科，福建 廈門，361003；3.廈門市中醫院 口腔科，福建 廈門，361003）

頦部畸形時常見的面部畸形，多表現為下頜前突、側貌異常，頦成形術是主要治療方法，以兼顧美觀與功能為主要治療目標。采用常規正畸方法，對頦部畸形進行治療，可取得一定的效果，但仍存在部分患者由于骨性等原因，不適宜施展常規正畸。在過去臨床醫師單純的通過X線頭影測量、模型外科設計，配合外科醫師的經驗以及目測評估制定頦成形術，但是臨床效果并不理想，部分對象甚至需要二次手術，增加了患者的痛苦。近年來，三維數字化技術輔助技術已被廣泛應用于頜面部整容外科手術，極大的提升了手術的療效。采用三維數字化技術進行方案的設計，可以極大的提升可操作性、提高手術設計的水平以及精度，降低盲目手術帶來的風險[1]。但是在實踐過程中，治療仍然可能存在設計結果與實際恢復效果存在偏差情況，總結經驗非常必要。2012年1月～2018年2月，醫院顱頜面外科共采用三維數字化技術輔助頦成形術矯治頦部畸形46例，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2012年1月～2018年2月，醫院顱頜面外科共采用三維數字化技術輔助頦成形術矯治頦部畸形46例，其中男10例、女36例，年齡19～29歲，平均（23.4±4.2）歲。偏突頜9例，下頦角肥大9例（下頜角＜120度，側面觀下頜平面角＜30度），下頜偏斜12例（軟組織頦下點偏離面中線距離＞2mm，平均（3.4±1.2）mm，下頦前突16例。術后隨訪時間6個月～2年，平均（10±3）個月。納入標準：①臨床資料完整；②三維數字化技術輔助頦成形術矯治頦部畸形；③單純的頜、頦部畸形；④正面觀面部不對稱等對體現不滿意，手術的意愿比較強；⑤不適宜開展常規正畸手段治療。⑥頸椎骨齡評分確定生長發育基本停止；⑦有上頜中切牙和第一磨牙、下頜中切牙及第二磨牙。排除標準：①需要頜面部感染、外傷；②其他類型的軟組織病變；③頜骨骨折病史，既往頜面部手術史；④腫瘤所致的頜面部軟組織缺損以及手術史。

1.2 方 法

1.2.1 術前設計儀器選擇64 排螺旋CT（飛利浦Brilliance）、三維激光掃描儀（Minolta VIVID910）、計算機輔助正頜外科模擬軟件、3D 打印機（Replicator 2）等。所有對象都進行仰臥位的螺旋CT 掃描，管電壓120kv，管電流120mAs，范圍從顱頂到下頜下，螺距0.797，將數據傳輸到PC 工作站處理。采用計算機輔助正頜外科模擬軟件進行數據重建、圖像后處理，保存為SPCC 格式。測量獲得三維數據，定頭面部硬組織、軟組織的組織標定點，參考平面：面平面為鼻根點到頦前點，平面雙側上頜第一磨牙近中頰尖點擊上中切牙接觸點構成的平面、審美平面從鼻尖點到軟組織頦前點聯想的審美平面。根據三維數字化模型，進行充分的評估，進行相應的手術設計。模擬RSSRO 術后的三維重建頭顱，測定相應測量點變化數值，確定截骨量、領部前徒度，預測重建后的模型，充分的征詢患者的意見，確定設計方案。不同類型的采用不同的手術策略，均采用口內切口，避免瘢痕遺留。高角形的對象選擇滑動水平截骨頦成型術，下頜角正常的對象選擇部分水平截骨頦成形術，偏斜的對象選擇頦部偏斜的截骨頦成型術，頦部過大對象選擇退截骨頦成形術，也可聯合操作，以糾正伴有多種形態畸形的對象。24 名對象進行3D 打印，反復討論，輔助手術設計以及模擬操作。術前虛擬手術導入采用相應導板，采用3D 打印機設計咬導板，指導術中操作。

1.2.2 手術過程患者仰臥位，鼻插管全身麻醉，消毒頭面部，按照手術設計方案進行操作，采用設計的導板引導，采用鋼絲進行頜間結扎固定、鈦板堅固內固定，紗布填塞止血，術中需要堅持無菌、微創的原則，注意保護好相應的神經血管束。頦成形術，進行截骨，按照預定的計劃操作，截骨時需要采用牙科鉆標記截骨線、剝離時注意保護血管神經束、復鋸截骨，注意止血，截骨端堅強內固定?？紤]到不同類型的手術患者的手術差異，下頜前突的對象，全麻下行“下頌升支矢狀劈開截骨后退、頦部水平截骨整形，小鈦釘鐵板固定，阻生齒拔除術，從平面水平到第一磨牙遠中偏頰側5mm 粘膜出切口入路，抵達頜骨表面，剝離頜骨體部術區骨膜，顯露下頜骨體、下頜骨升支下部，分離下頜小舌上方區域骨膜至升支后緣，按照計劃長裂鉆磨透內板骨至升支后緣處，水平截骨，截透外板骨質，鑿開內外側骨板，待內外側骨板松動，內外骨板置入撐開器撐開內外骨板，引導下頜遠心端進行相應距離的移動，鋼絲結扎固定，第一磨牙區外側鈦板堅強內固定。所有對象碘伏沖洗術區，確認無活動性出血，沖洗口腔，下頜術區防止引流管。

1.2.3 隨訪以及檢查術后10 日去引流管、紗布時便可進行患者滿意度調查，進行體像障礙評價。重新進行CT 三維重建，評估手術設計完成情況，對比術前、術后的實際三維測量指標。術后進行常規的正畸、調頜治療，完成最終治療后，再次進行滿意度調查、三維重建，隨訪評價復發情況，評價頦成形術的穩定性。

1.3 觀察指標[2]

一般情況，包括并發癥發生情況，隨訪復發情況，患者滿意率。46例對象進行了體像障礙心理健康評估，采用美容心理狀態自評量表（Cosmetic Mental States-Scale，CMSS）評價是否出現體像障礙，量表共包括16項問題，分別為“我有自形丑陋的感覺或觀念，但理性上認為自己不丑”、“我總擔心自己變丑”等。無情況不記分，輕度記錄1分，中度記錄2分，較多記錄3分，最多記錄4分，得分越高，代表體像障礙越嚴重。得分≥20分者，視為存在體像障礙。采用三維設計的、術后即刻、術后隨訪檢測軟硬組織標定點解剖測量值，包括Go-Me/SN、Pog-NB、SNB、Si-EP、N-Me、N-ANS/ANS-Me、ULL/LLL、Gm-Ns-Pogs、Sn-Gns-C。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0軟件進行統計學分析，三維測量值水平服從正態分布，采用（）表示，兩兩比較t檢驗、三組比較采用F檢驗，患者的滿意率、復發、并發癥、體像障礙發生情況采用率表示，描述性分析，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

未見愈合延遲、感染、神經與血管損傷、關節疼痛、下頜關節紊亂等并發癥，24例出現面部感覺麻木表現，判斷與術中對神經的牽拉和術后血腫壓迫神經或神經水腫有關，癥狀持續1個月～5個月不等，末次隨訪均消失，提示隨著血管與神經損傷的修復，并發癥可消失。術后隨訪未見復發，患者對手術滿意率達到100%，出現1名體像障礙。所有的對象手術都達到預期的目標，美觀度、功能恢復達到兼顧，獲得患者的好評。

2.2 測量值

三維數字化設計、術后即刻、術后隨訪的Go-Me/SN、Pog-NB、SNB、Si-EP、N-ANS、ANS-Me、ULL/LLL、Gm-Ns-Pogs、Sn-Gns-C水平差異無統計學意義（P＞ 0.05），術后即刻N-Me高于三維數字化設計、術后隨訪低于術后即刻，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

頦部畸形的常規治療方法，以正畸為主，治療比較有效，但一些患者由于骨性問題，不適應這種正畸方法。從本次研究來看，過去開展的46例對象臨床療效較好，所有的對象都表示滿意，手術都達到預期的目標，美觀度、功能恢復達到兼顧，獲得患者的好評，同時未見嚴重的并發癥[3-4]。從解剖改善來看，三維數字化設計、術后即刻、術后隨訪一致性較好，提示設計完成度較好，設計精準度高，同時穩定性好，這有助于降低復發風險[5-6]。在設計過程中需要以下幾點：①需要充分的尊重患者的意見，這一點非常關鍵，否則可能容易導致體像障礙。體像障礙指患者感知覺正常，但對自身身體部位的存在、空間位置的關系存在認知障礙的現象，具體表現為“自體部位失認”、“痛覺缺失”、“幻肢癥”等。頦部畸形患者，術后發生體像障礙的風險較高[7]。手術的目的主要是為了減輕患者因面貌異常導致的心理不適、功能障礙，面貌改變過大可能反而可能會帶來不適,不能單純的追求美觀性；②采用1:1重建，更為直觀，可以直接測量，利于提升模擬手術的真實性、可靠性[8]；③當下頜骨發生旋轉或平移等位置的變化，運用面部正中矢狀面分析下頜骨結構的差異性有其自身的限制，因此建議運用下頜骨正中矢狀面分析下頜骨結構的不對稱畸形，也更符合下頜的結構、功能特點[9-10]；③對軟組織也需要進行分析，采用立體攝影測量技術為佳，可以兼顧還原皮膚色澤、質地等信息，無運動偽影，可以更好的反映修復后的面貌，易于被患者接受[11]；④重視中線或對稱平面的構建，標準頭位容易導致偏差，可嘗試采用非標志點對稱平面構建法，通過普氏分析法，避免解剖標志點偏倚導致不準確；⑤重視分析神經束、血管，模擬手術充分的把握操作距離、范圍，從而降低術中損傷風險[12-13]；⑥需要明確畸形的類型，目前主要按McCarthy分類法分類，方法非常的實用，有助于確認截骨的骨塊；⑦在實踐過程中對于頦部的理想的位置與形態需在應重視面部的整體和諧與美觀，其中整體和諧更為重要，不協調感會給人帶來異樣的感覺，讓人感受有手術感，這會給患者帶來心理不適[14]。

但是需要注意的是，手術也存在并發癥，主要表現為頦下麻木，主要與神經損傷、無菌炎癥有關。有報道顯示，手術可能引起骨炎等嚴重并發癥，主要與操作不當有關，需要加強術中的手術操作質控[15-16]。本組24例患者發生了面部感覺麻木并發癥，判斷與術中對神經的牽拉和術后血腫壓迫神經或神經水腫有關。隨著血管與神經損傷的修復，并發癥可消失，臨床可于術后進行隨訪，對并發癥的嚴重程度進行評估，如較輕，則繼續監測，待其自行消失。反之，則進一步判斷患者血管、神經損傷情況。

表1 三維數字化設計、術后即刻、術后隨訪頭面部軟硬組織測量指標水平（）

表1 三維數字化設計、術后即刻、術后隨訪頭面部軟硬組織測量指標水平（）

注：* 與三位數字化設計相比，P＜0.05；△ 與術后即刻相比，P＜0.05

除此之外，還需要注意的是，術后即刻N-Me高于三維數字化設計（P＜0.05），提示在在鼻根點、頦下點距離控制上設計完成率有待提升?？赡茉驗椋侯M過伸或過短是常見的畸形，手術率也較高，N-Me的控制是手術的重要目標，但是也是控制難度最大的指標，其受到其他操作、其他指標變動影響，同時還容易受到咬合作用的影響，隨著偏差的累及會放大N-Me偏差[17]；②術后即刻，N-Me的指標但顯著改善。術后，受患者咬合異常、術后自我干預能力不佳等因素的影響，N-Me指標則會出現一定的改變。③N-Me的控制還與醫師的經驗技術水平有關，絕大多數醫師對于截骨操作是比較保守，這可能與導致截骨過短，截骨過大容易導致咬合紊亂，術后也不可以通過正畸、調整咬合達到縮短N-Me效果，以上原因最終導致N-Me誤差偏大。

三維數字化技術輔助頦成形術矯治頦部畸形療效肯定，設計完成率高，在鼻根點、頦下點距離控制上設計完成率有待提升，但是可以通過后期的正畸等治療彌補。