異體鞏膜移植與自體唇黏膜以及鄰近皮瓣轉移修復眼瞼腫瘤切除后眼瞼缺損的美容效果對比

吳松一，周瑞武，李貴洲，戴麗霞

（泉州愛爾眼科醫院，福建 泉州，362000）

眼瞼腫瘤是常見眼部腫瘤，手術切除是目前治療眼瞼腫瘤的主要手段，不過由于眼瞼腫瘤切除手術中切除的范圍較廣，術后往往會出現較大的眼瞼缺損，影響患者眼部功能及美觀，因此須實施修復手術進行修復[1-2]。目前臨床針對眼瞼腫瘤切除后缺損的修復手術主要采用自體唇黏膜以及鄰近皮瓣轉移、異體鞏膜移植，不過對于兩種修復手術應用效果的對照研究報告尚少，有研究發現傳統自體組織作為修補材料并發癥較多，取材時也會為患者帶來創傷、疼痛，嚴重還可對眼部功能造成影響，采用異體鞏膜移植更具優勢[3]。本研究比較異體鞏膜移植修復與自體唇黏膜以及鄰近皮瓣轉移修復的美容效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月至2019年3月間，收治眼瞼腫瘤切除后眼瞼缺損患者21例（21眼）進行研究。根據修復方法不同分組，分為A組11例（11眼）和B組10例（10眼）。A組：男性6例，女性5例，年齡40～72歲，平均年齡（54.86±9.21）歲；上瞼4例，下瞼7例；左眼6例，右眼5例。B組：男性6例，女性4例，年齡42～75歲，平均年齡（55.13±8.97）歲；上瞼3例，下瞼7例；左眼5例，右眼5例。兩組性別、年齡等一般資料統計學分析不具有（P＞0.05），存在可比性。本次研究經醫院倫理委員會批準。研究中患者具有自我判斷能力，能夠有效溝通與配合手術，無其他疾病影響手術及術后恢復。

1.2 方 法

A組采用異體鞏膜移植：異體鞏膜來源于因絕對青光眼、眼球破裂傷，同時無傳染病而摘除的眼球；在無菌環境下取材，剪除鞏膜外軟組織，清除眼球內容物，特別是鞏膜面色素組織；殘余的鞏膜被生理鹽水反復沖洗后被置入95%乙醇溶液中浸泡3d，然后被置于75%乙醇密閉瓶中，-4℃環境保持待用。手術時鞏膜被置于生理鹽水10min后復誰使用。鞏膜被修剪至眼瞼缺損的形狀；其鞏膜的淺層朝向角膜，深層面朝向皮膚，置于眼瞼缺損處。下瞼缺損創面修復中先在修剪的鞏膜片置于分離的結膜囊內，然后間斷縫合結膜和鞏膜片下緣；若結膜缺少，無法覆蓋鞏膜片，則先將結膜縫合之后，然后褥式固定鞏膜片于皮膚及眼輪匝肌，部分鞏膜稍微凸出眼瞼緣。上瞼缺損創面修復中手術方式為先將修剪創面為矩形，然后內外眥皮膚做垂直弧形切口，鈍性分離眼輪匝肌，充分暴露內外眥韌帶，取鞏膜片縫合于內外眥韌帶固定，之后間斷縫合鞏膜片上緣與上瞼提肌。手術完成后進行7d的加壓包扎，并予以抗感染治療。

B組采用自體唇黏膜以及鄰近皮瓣轉移修復：將患者下唇翻轉，以美藍畫出所需要的唇黏膜的范圍，予以口腔內碘伏漱口、口周唇外圍10cm范圍酒精消毒、局部利多卡因麻醉，按之前美蘭標識切取全層唇黏膜，并適當修剪，剔除粘連唇腺，修剪成薄片后保存待用。供體區下唇修剪成縱向梭形，邊緣潛行分離，止血后進行直接拉攏縫合處理。鄰近皮瓣根據殘余皮膚及難易程度就近選取。手術時將自體唇黏膜上皮層向角膜放置于缺損處，并對位縫合處理。然后做眼瞼皮膚缺損大小的帶蒂皮瓣，旋轉至缺損處對位縫合，術后處理與A組相同。

1.3 觀察指標

（1）分別在修復前后檢測計算兩組患者瞼裂長度、瞼裂高度差值。（2）分別在修復前后對兩組患者美容效果進行評分，評分范圍0～2分。修復后眼瞼形態、功能無明顯改善，植皮脫落，為0分；眼瞼形態改善、功能好轉，存在部分暴露性角膜炎體征，兩側瞼裂的長度差值與高度差值均≥2mm，眼瞼邊緣切痕深度大于1mm，為1分；眼瞼雙側對稱，瞼裂長度差值、高度差值均＜2mm，眼瞼閉合無發生暴露性角膜炎，眼瞼無內外翻，為2分。（3）觀察統計兩組術后感染、上眼瞼下垂、縫線脫落、瞼緣切痕等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0分析，計量資料經t檢驗，以（）表示，計數資料行卡方檢驗，以率表示，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組瞼裂長度及高度差值變化

兩組修復前的瞼裂長度、瞼裂高度差值無明顯差異（P＞0.05），A組修復后的瞼裂長度、瞼裂高度差值與B組比較差異顯著（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組美容評分變化

修復前，兩組美容評分無明顯差異（P＞0.05），A組修復后的美容評分明顯較B組高（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組并發癥發生情況

A組修復后感染、上瞼下垂、縫線崩脫、瞼緣切痕等并發癥發生率明顯較B組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組瞼裂長度及高度差值比較（，mm）

表1 兩組瞼裂長度及高度差值比較（，mm）

表2 兩組美容評分比較（，分）

表2 兩組美容評分比較（，分）

表3 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

眼瞼腫瘤切除后眼瞼缺損未修復可導致眼球暴露，進而淚膜損傷，產生暴露性角膜潰瘍影響患者視力，嚴重還可對患者眼球造成損壞，因此對于該類患者須盡快修復眼瞼缺損[4]。在恢復眼瞼特殊結構、活動功能中，首先要重建眼瞼運動的支撐物-瞼板；考慮到組織韌性與強度，采用其它組織重建修復眼瞼板[5]。

眼瞼腫瘤切除后眼瞼缺損的修復手術方法，過去主要采用自體唇黏膜聯合鄰近皮瓣轉移，能夠取得一定的美容和修復效果，不過取材時也會為患者帶來疼痛和創傷，在選擇取材部位上也可增加一定程度的手術難度，而且研究發現移植后還存在皮瓣組織存活率低、術后供體區域瘢痕增生或收縮易導致各種并發癥等情況，對美容效果造成影響，甚至可對眼部功能不利[7]。近年來醫療技術的發展使眼瞼腫瘤切除后缺損的修復得到新的進展，異體鞏膜移植材料逐漸在臨床推廣，異體鞏膜具有材料來源豐富、易保存、材料硬度和張力適中、不容易發生排斥反應等優點[8]。另外鞏膜是一種具有韌性的材料，因此鞏膜被作為移植物時，可提供支持結構，并且可以為宿主的細胞提供適宜的居住環境；另外其組織結構致密，細胞含量少，抗原少待鞏膜溶解后由纖維組織代替，因此異體鞏膜移植排斥反應少[9-11]。可作為替代瞼板的生物材料。

在本研究結果中可以看出，A組患者修復后的瞼裂長度、瞼裂高度差值明顯低于B組，修復后美容評分比B組顯著更高，并發癥發生率則明顯低于B組，說明異體鞏膜移植修復眼瞼腫瘤切除后缺損的修復效果、美容效果及安全性均高于自體組織修復，充分體現出異體鞏膜移植的顯著應用優勢。究其原因正如上述所說，異體鞏膜具有材料硬度和張力適中、不容易產生排斥的特點，相較于傳統自體唇黏膜及鄰近皮瓣轉移，異體鞏膜移植更有助于眼瞼形態快速恢復，移植修復后大多患者的異體鞏膜會被結締組織所代替，能夠在修復眼瞼缺損的同時保證較高的美容效果[12]。由于異體鞏膜存在溶解，纖維組織增生等病理變化，術后患者的移植物可能減少，因此在異體鞏膜移植修復眼瞼腫瘤切除后缺損的過程中，異體鞏膜移植片應大于缺損處2mm，縫合將異體鞏膜露出皮面1mm，同時將多余松弛的眼瞼皮膚切除，以防止術后眼瞼內翻情況發生；上眼瞼缺損縫合時一定要嚴密縫合提上瞼肌殘端腱膜和異體鞏膜；而下瞼缺損縫合時需要將異體鞏膜片與眼輪匝肌固定，以此保證眼瞼正常開閉功能。手術后還應注意加壓包扎力度：過重會對血供造成影響，會對眼球形成壓迫，從而影響視功能；而過輕或不包扎容易形成皮下血腫。

綜合上述，異體鞏膜移植修復眼瞼腫瘤切除后缺損具有更高的修復效果和安全性，可促進眼瞼形態恢復，也能提高美觀程度，值得推廣。不過其也存在收縮、容易降解等問題，長期效果還需更多研究進一步觀察。