改良傳統切開法重瞼術的臨床體會

朱喆辰，陳光華，侯祚瓊，阮姝婕，王 鳴

（南京醫科大學第一附屬醫院 整形燒傷科，江蘇 南京，210029）

重瞼成形術是整形美容外科最常見的手術之一[1]，通常也是整形外科醫師職業生涯第一個開展的美容手術。重瞼手術對手術效果的要求較高，手術細節繁多，選擇合適的求美者，確定合理手術方式是手術成功的必要條件。本文記錄了2017年4月至2019年4月，采用改良傳統切開法行重瞼手術，共25例求美者的手術操作細節及術后隨訪結果，為初學整形醫師開展切開重瞼手術時如何選擇病例，手術方式及手術注意事項提供參考。現報道如下。

1 臨床資料

本組共25例患者，均為女性，年齡21-37歲,平均年齡26歲。均為初次接受切開重瞼手術。其中15例同時行雙側內眥贅皮矯正術以顯露內側重瞼。納入標準：單瞼患者要求行重瞼手術者；排除標準：既往有上瞼整形手術或治療病史，對手術效果預期過高，追求完美者。

2 治療方案

行改良傳統切開法重瞼術[2]，于雙側瞼緣上方6.5-7.5mm設計弧形切口和去皮范圍，并以記號筆標記。以含1:100000腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司）的2%利多卡因（上海朝暉藥業有限公司）2-3 ml行局部麻醉，單側1-1.5ml，按設計線切開皮膚并去除多余的皮膚，剪除切口下方輪匝肌一條，切口下唇于輪匝肌與瞼板前筋膜之間剝離至距瞼緣約2-3mm，保留下唇輪匝肌并修剪與切緣平齊。根據患者上瞼臃腫情況適當去除眶隔脂肪，解剖瞼板前筋膜并暴露瞳孔上方瞼板上緣，6-0單股尼龍線將下唇皮膚、瞼板上緣、上唇皮膚縫合，內外眥部位皮膚按切口設計走形固定于瞼板前筋膜。術前評估內眥贅皮遮擋內側重瞼者經知情同意后加行內眥贅皮矯正術。術后上瞼部位紗布包扎，常規冰敷48小時，術后7天拆除切口縫線。

術前，術后隨訪期內觀察雙側重瞼寬度、形態是否對稱、重瞼線是否流暢，瘢痕增生情況，并拍攝正面睜眼照片。

3 結果

25例患者術后隨訪6個月-18個月，22例術后重瞼寬度基本對稱，重瞼線流暢。1例存在明顯的雙側重瞼不對稱，正常睜眼時重瞼寬度差2mm，主要原因為雙側上瞼下垂，且下垂程度存在差異術前未明確診斷。2例存在輕度雙側重瞼不對稱，正常睜眼時重瞼寬度差1mm，其中1例為單側切口上緣松弛皮膚原有皺褶存在，重瞼線未按照設計切口形成，正繼續隨訪。5例患者閉眼切口可見部分凹陷。1例患者重瞼線變淺。

典型病例：患者1，女，26歲，行雙側重瞼+眶脂去除+內眥贅皮矯正，術后即刻腫脹輕微，術后6月雙側重瞼外觀基本對稱，重瞼形態良好（圖1）；患者2，女，34歲，術前雙側不同程度上瞼下垂，行雙側重瞼術，未予矯正上瞼下垂，術后左側重瞼形成不佳，術后3月時雙側寬度差異2mm，于初次術后3月由本組高年資醫師行重瞼修復術，術中行雙側提上瞼肌折疊，調整雙側眼裂大小基本對稱。修復術后3月雙側重瞼不對稱情況明顯改善。

圖1 1a 術前照；1b 術后即刻照；1c 術后6 月照。

4 討論

重瞼術可明顯改善受術者的面部整體外貌[3]，手術效果能達到重瞼形成不脫落，雙側高度基本對稱，重瞼線流暢的效果即為成功。選擇手術步驟簡單，易于掌握，效果確切的術式，可減少手術時間，減少術后效果不佳或其他并發癥的發生，改善患者體驗和滿意度。重瞼手術術式多樣，主流術式有傳統切開法，park法，近年亦有醫師采用瞼緣切口的術式[4]，筆者通過實施不同手術方式，認為傳統術式切開、分離等操作步驟少，過程相對簡單，手術時間短，術中全程局部腫脹尚不明顯，雙側對稱性判斷準確[5]。但該術式在形成重瞼時不能提供足夠有力的組織黏連，術后重瞼線常有變淺、脫落的問題發生；去除切口下唇輪匝肌的傳統重瞼術增加了下唇與瞼板前筋膜的瘢痕黏連，但也造成了下唇固定呆板的缺點，而去除下唇輪匝肌的不均勻可造成下唇外觀不平整[6]。我們采用了賀召麗等[2]報道的改良傳統術式，較傳統切開法，該術式保留了下唇肌肉組織，將下唇肌肉與瞼板前筋膜分離后再予下唇皮膚和瞼板上緣的縫合，既形成了下唇組織與瞼板的片狀瘢痕黏連，重瞼不易脫落消失，也避免了傳統重瞼術術中完全去除下唇輪匝肌造成的下唇外觀不佳，即使術后效果略有瑕疵，因眼瞼大部分組織保留，二次手術修復相對容易，補救余地大。

圖2 2a 術前；2b 術后3 月；2c 修復術后3 月

采用改良傳統重瞼術的患者一般需要有較好的眼部基礎條件，在選擇患者時應注意甄別。有以下幾點需要注意：1.上瞼下垂，提上瞼肌肌力差者不宜采用該術式，術中因解剖確定瞼板上緣需部分切斷提上瞼肌腱膜與瞼板前組織的連續性，進一步加重上瞼下垂，重瞼不易形成，術后效果不佳[7]；2.雙側眼裂大小明顯不對稱者，雙側瞼裂大小輕微差異者并非單純切開重瞼術的禁忌，手術并不明顯加重瞼裂大小的不對稱，但也無法改變這種差異，術前需告知患者，但如患者術前已明確意識到雙側瞼裂大小的差異，要求手術同期調整，則不宜采用該術式。3.雙側皮膚松弛，去皮量較多，經驗不足者不易準確估計；4.原有不對稱的重瞼或多重瞼，雙側去皮量不對稱，原有高于設計切口的重瞼皺褶，去皮量不足時松弛皮膚可形成多重瞼[8]；5.眼球突出，設計重瞼要偏窄，避免術后怒目圓睜的外觀。通常初次手術選擇對稱性好，眼球無明顯突出，上瞼無明顯臃腫、松弛的病例較為合適，可避免大部分重瞼常見并發癥的發生，如多重瞼形成，重瞼消失，雙側重瞼不對稱[9]。

設計重瞼切口線和確定瞼板上緣位置是切開法手術成功的關鍵。重瞼線設計的寬度、長度、弧度應符合一般重瞼形成的規律并保持雙側的對稱性，采用分段設計的方式較為實用[10]，在設計切口線確定最高點距瞼緣距離時，雙側上瞼皮膚的繃緊程度需保持一致，而實際操作過程中做到這一點并非易事。可在患者站立或臥位時，囑患者放松閉眼，單手壓迫雙側眉毛上方對稱位置并向上對稱牽拉，始終保持雙側眉毛位于同一高度，觀察上瞼緣皮膚皮紋完全展平，輪匝肌較薄的患者隱約可見瞼板上緣形態，于瞳孔上方皮膚標記瞼板上緣位置，即為重瞼線切口的最高點，以同樣方法標記對側對稱位置的瞼板上緣。也可采用測量瞼緣高度值的方法[11,12]，分段標記多個測量點，畫出平順弧線最終確定切口線，或確定最高點后順上瞼皮紋畫出切口線[13]。去皮量可參照鄒勃生等[14]歸納的測量方法。于消毒鋪單前完成切口畫線設計，變換患者體位反復測量比對上瞼自然狀態下設計切口線對稱位置的高度、整體弧度是否對稱。設計畫線可選用較細的油性筆，避免設計線過粗導致的雙側切口寬度差異過大，切開皮膚時刀尖刀刃盡可能沿設計線中心部位行進，隨時觀察切開位置是否正確，避免切口偏離設計線。

確定懸掛位置最客觀易操作的定位方式即為將切口下唇懸掛至瞼板上緣或瞼板上緣相應高度的提上瞼肌腱膜。在解剖探查瞼板上緣的位置時，從切口下方略靠瞼緣的方向向深部解剖，可探及瞼板，再沿瞼板前向上分離，暴露瞼板上緣，即可懸掛。瞼板前筋膜厚度存在個體差異，較薄者去除輪匝肌后即隱約可見瞼板上緣，較厚者或同時伴有眶隔融合位置較低者難以辨別，切開瞼板前筋膜位置過高易切斷提肌腱膜與瞼板的纖維連接。瞼板上緣高度、瞼板前筋膜的解剖變異程度大，術中需準確判斷解剖結構。

該術式采用皮膚、瞼板、皮膚的順序縫合，單層縫合，縫合過程中可即時比較雙側重瞼對稱性，術中判斷準確。但切口部位懸掛較深，術后部分患者切口凹陷可見，是該術式的缺點。采用皮膚、提上瞼肌腱膜、皮膚的術式可改善切口部凹陷[15]，術中無需清晰解剖暴露瞼板上緣，將下唇皮膚懸掛于相應位置瞼板前筋膜即可。

綜上所述，改良傳統切開法重瞼術是相對簡單的切開重瞼術術式，適合手術經驗不足的初學醫師開展，該術式步驟簡單，形成的重瞼穩定不易脫落，術中重要解剖結構易于尋找，判斷重瞼效果準確可靠。該術式去除組織極少，創傷小，保留了眶隔及眶隔脂肪，大部分上瞼輪匝肌，即使手術效果不佳，仍留有良好的二次修復條件。選擇合適的病例，做好充分的術前準備，良好的術前醫患溝通[16]對手術的成功至關重要。