上瞼提肌腱膜與眶隔筋膜復合瓣前徙在輕中度上瞼下垂中的觀察

譚 云，許喜生，倪文強

（南華大學附屬郴州第一人民醫院，湖南 郴州，423000）

上瞼下垂是由于各種原因導致的上瞼提肌功能障礙或 Müller 肌功能不全，上瞼下垂依據病因可以分為先天性上瞼下垂、后天性上瞼下垂及假性上瞼下垂。后天性上瞼下垂包括機械性、肌源性、神經源性、神經肌肉性及創傷性上瞼下垂。常導致外觀呈現給人無神呆滯的眼神，嚴重影響求美者的容貌重度上瞼下垂患者更是對生活和心理產生了影響。上瞼下垂的治療主要是手術治療[1]，不同的病因及分度所采取的手術方式也不同，對于重度上瞼下垂患者，常采用聯合筋膜鞘懸吊術(CFS)[2]、額肌瓣懸吊術(F MS)[3]為兩種常用術式。對于輕中度上瞼下垂，上瞼提肌腱膜和眶隔筋膜復合瓣前徙可有效的糾正下垂的程度達到理想的效果。

本文分析提上瞼肌腱膜與眶隔復合瓣前徙矯正治療輕中度上瞼下垂的臨床效果，現在報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月－2019年8月采取同一方式于我院門診部和廣西赫本麗格美容外科診所收治的30例上瞼下垂患者作為本次觀察對象：男14例，女16例；年齡20-35歲，平均年齡（27.25±2.13）歲；單側下垂12例，雙側下垂18例。其中修復類3例。

1.2 納入標準

經檢查確診為上瞼下垂且為輕度或者中度；進行常規眼部專科檢查，排除合并角膜炎等疾病、神經源性疾病導致上瞼下垂、斜視、bell現象消失假性上瞼下垂等；無局部麻醉藥物過敏史；無凝血功能障礙；精神狀況良好且簽署知情同意書者。

1.3 術前評估

上瞼下垂依據嚴重程度分為 3 個級別，上瞼緣遮蓋角膜 1～2 mm為正常，上瞼下垂遮蓋角膜＞2～4 mm為輕度，上瞼下垂遮蓋角膜＞4～6 mm為中度，上瞼下垂遮蓋角膜＞6 mm為重度。選擇輕度或中度上瞼下垂患者。或者根據提上瞼肌肌力來判斷，提上瞼肌肌力分為四級：大于12mm為優秀，9～11mm為良好，5～9mm為中等，小于4mm為差[2]，上瞼提肌肌力4～9mm。

1.4 治療方法

囑患者取坐位，首先根據患者臉型設計合適重瞼線并標記。采用羅哌卡因5mL 和腎上腺素按 200 000:1 的比例進行混合行局部浸潤麻醉。注射層次以皮下為主，每側羅哌卡因注射液 1.0～1.5 mL。按設計線切開皮膚，去除多余的皮膚，分離切口下緣皮下組織，剪除切口處一條瞼板前眼輪匝肌組織。對于輕度上瞼下垂患者，于眶隔外側打開一小口，疝出多余脂肪組織。于瞼板處分離上瞼提肌腱膜和眶隔延伸處將之與瞼板前組織分離至適當位置，于提上瞼肌腱膜兩側分別剪開內外側角，做超過角膜內外側緣寬度的提上瞼肌腱膜和眶隔復合瓣，如有節制韌帶限制上瞼提肌腱膜運動造成的緊繃感，可離斷。術中根據上瞼下垂量，在縮短處適當位置做3對褥式縫線，于瞼板中上1/3處做固定活結，同時將患者瞼緣高度、弧度調整到理想狀態后結扎，并剪除縮短的提上瞼肌，如果患者是中度上瞼下垂，可打開眶隔，將上瞼提肌腱膜聯合眶隔后壁作為一整體復合瓣，作為提上瞼的動力來源，提升瞼緣 1mm，折疊腱膜 4-5mm；囑患者取坐位，睜眼及瞪眼來調整瞼板緣弧度和瞳孔暴露的形態，兩側對稱滿意后剪除多余腱膜，以免術后重瞼線部位局部突出，并用7號尼龍線縫合皮膚。術后給予加壓包扎約為12h。術后7d可拆線。其余術后注意事項遵醫囑。

1.5 觀察指標

統計患者進行術后12個月隨訪，觀察比較兩組患者的術后恢復情況與并發癥發生情況。檢測指標為[4]：①上瞼緣遮蓋角膜≤2mm 為矯正良好，仍然遮蓋＞2mm 為矯正不足；②眼瞼閉合不全相差小于2mm者為滿意，介于 2～3mm 之間者為基本滿意，超過3mm 則為不滿意；③術后并發癥：上瞼緣弧度流暢、無上瞼遲滯、無結膜脫垂、無斜視復視等為滿意；上瞼緣弧度不自然，出現成角或切跡，有上瞼遲滯，出現結膜脫垂、復視、眼球運動障礙等并發癥為不滿意。4兩側雙眼對稱性：兩側眼瞼對稱，高度相差＜1mm為滿意，2mm＞高度相差＞1 mm為基本滿意,患者兩側眼瞼不對稱，高度相差＞3mm為不滿意。

2 結果

所有病例都在局麻下操作完成，采用定期復查和電話隨訪，實施對所有患者進行了12個月的跟蹤隨訪，按照上述評估結果為：1.6個月內所有病例都矯正良好，12個月內有1例中度上瞼下垂矯正不足，上瞼緣遮蓋角膜為2.5mm；2.術后眼瞼閉合不全狀況評價：6個月內1例中度上瞼下垂病例閉合不全相差為2.5mm，12個月內均閉合滿意；3.術后并發癥方面：6個月內1例瞼緣弧度不佳，于第12個月的時候恢復基本滿意，無上穹隆結膜脫垂、倒睫、無斜視復視。4.雙眼對稱性方面：6個月內29例兩側眼瞼對稱滿意，1例基本滿意，12個月內均對稱滿意。

按照術前制定評估標準，本組病例術后效果滿意：27例，基本滿意：3例，不滿意：0例。

3 討論

圖1 術前、術后6 月、術后12 月對比圖

圖2 術前、術后6 月、術后12 月對比圖

圖3 術前、術中設計、術后12 月對比圖

圖4 修復右眼中度上瞼下垂，術后7 天。

圖5 ，a 左眼上瞼退縮，右眼中度上瞼下垂；b 上瞼提肌腱膜聯合眶隔筋膜復合瓣；c 術后7 天

從上瞼下垂的分度選擇手術方法時，一般認為，重度可選直接或間接利用額肌力量的方法，如聯合筋膜鞘懸吊術(CFS)[2]、額肌瓣懸吊術(F MS)[3]。直接利用額肌的力量：這是由宋儒耀教授[4]根據整形外科技術特點設計的術式，適用于治療重度的上瞼下垂或復發性中度上瞼下垂。間接固定，如提上瞼肌額肌吻合術[5]或眼輪匝肌（或SMAS）額肌懸吊術[6]。輕度可選瞼板部分切除術[7]。Muller 肌縮短術或 提上瞼肌腱折疊術；瞼板切除是通過切除部分上瞼板，減輕提上瞼肌的負荷以達到治療輕度上瞼下垂的目的。也常常作為連同上瞼提肌縮短和前徙術的一部分來一起矯正上瞼下垂，中度可選提上瞼肌的縮短和前徙或肌腱折疊等方法。筆者采取通過改良的術式，將上瞼提肌腱膜聯合眶隔筋膜作為一整體瓣，可更好的矯正上瞼下垂，將眶隔筋膜也作為上瞼動力的間接傳遞，其更加符合人體解剖 特點，相比于傳統單純上瞼折疊，可避免上瞼提肌折疊導致折疊處臃腫、易成角畸形、術后易脫線恢復原樣等并發癥。在上瞼下垂治療中，提上瞼肌腱膜縮短術存在如下問題（1）在瞼板上緣分離或者尋找腱膜斷端的時候，很容易對洞穿結膜造成損傷，打開眶隔之后，分離提肌腱膜與眶隔后壁容易損傷上瞼提肌腱膜，造成醫源性損傷。（2）在打開眶隔時去除眶隔脂肪的時候，造成容易眶隔和周圍組織和上瞼提肌腱膜粘連。（4）術后易致結膜脫垂。相比傳統上瞼提肌腱膜縮短，改良上瞼提肌腱膜聯合眶隔筋膜前徙術在矯正治療輕中度上瞼下垂的臨床效果更好，且操作更簡單。術中切除上瞼提肌腱的量需注意。Caraway等和劉歷嚴等[9，10]提出可通過切除 4～6 mm 的上瞼提肌腱矯正 1 mm 的下垂,我們的提肌縮短量基本和他們提出的標準相同,但在實際操作中,我們需參考上瞼提肌腱的功能情況和彈性、厚薄、完整性、肌力強弱，另外也與病人眼瞼的皮膚狀態、瞼裂的大小、瞼板的重量、內眥贅皮等綜合因素有關。因此不可能也不能只簡單地根據下垂程度或是機械地用公式、數據去計算縮短量，需根據具體情況和臨床經驗做出正確的選擇。筆者認為，改良上瞼提肌腱膜聯合眶隔筋膜前徙術矯正治療輕中度上瞼下垂的臨床效果更好，且操作簡單，更易于推廣。