改良眼輪匝肌縮短術治療退行性下瞼內翻伴眼瞼松弛的有效性及安全性分析

陳三杰

（晉江愛爾眼科醫院，福建 晉江，362200）

退行性下瞼內翻伴眼瞼松弛是中老年人常見的一種眼科疾病，主要臨床癥狀為當患者眼瞼閉合時，下眼瞼邊緣向內翻轉，睜開時眼瞼不能恢復到正常位置，需用手輕輕牽拉，同時還伴有畏光流淚、異物感等不適癥狀，病情嚴重時還有可能發展為角膜潰瘍、角膜白斑等并發癥，致使患者的視力嚴重下降[1]。手術是退行性下瞼內翻伴眼瞼松弛治療的主要手段，通過切斷部分眼輪匝肌纖維，并切除多余的松弛皮膚以使眼部外觀恢復正常[2]。以往臨床主要采用傳統眼輪匝肌縮短術，其療效隨得到臨床的認可，但有研究發現該術式術后復發率相對較高，患者滿意度不高[3-4]。近幾年，我院對眼輪匝肌縮短術進行改良并應用于退行性下瞼內翻伴眼瞼松弛治療中，現為進一步明確改良眼輪匝肌縮短術的療效，本研究選取52患者進行隨機對照分組試驗，具體過程及結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

從2017年2月至2018年9月在我院接受手術治療的退行性下瞼內翻伴眼瞼松弛患者中選取52例（60眼）進行研究，以隨機數表法將其分2組，對照組26例（28眼）患者中有11例（11眼）男，15例（17眼）女，年齡54～80歲，平均（66.06±8.92）歲，病程4個月～38個月，平均（18.47±2.49）個月，8例出現角膜透明，14例角膜形成新生血管翳，4例角膜混濁；研究組26例（32眼）患者中有10例（12眼）男，16例（20眼）女，年齡50～80歲，平均（66.52±8.67）歲，病程6個月～36個月，平均（18.39±2.61）個月，7例出現角膜透明，16例角膜形成新生血管翳，3例角膜混濁，兩組基線資料對比未見有顯著的差異性（P＞0.05）。患者均自愿參與研究，簽訂了同意書，且本研究獲得院倫理委員會審批同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《眼科臨床指南(第2版)》[5]中退行性下瞼內翻的相關診斷標準，且下眼瞼皮膚出現松弛的皺襞，經牽拉、復位試驗明確診斷伴有眼瞼松弛；②符合手術治療的指征；③以往無下眼瞼內翻病史；④臨床資料完整，并配合完成隨訪工作。排除標準：①先天性下瞼內翻、瘢痕性瞼內翻、痙攣性瞼內翻等其他類型瞼內翻；②伴感染、惡性腫瘤等其他眼部疾病；③既往有眶周外傷、眼瞼外傷或眼部手術病史。

1.3 治療方法

兩組患者術前治療方案相同，即常規進行淚道沖洗，并應用妥布霉素滴眼液滴眼。在此基礎上，對照組實施傳統眼輪匝肌縮短術治療，具體方法：患者取平臥位，常規消毒鋪巾后在結膜囊表面滴加適量鹽酸奧布卡因滴眼液以進行表面麻醉，再2%利多卡因在患者的下眼瞼局麻。首先，在距離眼瞼緣2mm處作與眼瞼緣平行的橫切口，皮下剝離并分離出一條寬度約為8mm的眼輪匝肌，將6-0雙針可吸收縫線從后面向前面經瞼板下緣穿過分離出來的眼輪匝肌，將兩針間隔控制在6～8mm之間。隨后，剪除中間4mm眼輪匝肌并進行結扎縫合，與此同時，將眼瞼內松弛、多余的皮膚切除。最后使用6-0無損傷縫合線間斷縫合切口。術后常規應用抗生素眼膏，并適當加壓包扎，每日換藥1次，一般在術后7d拆線。

研究組實施改良眼輪匝肌縮短術治療，具體方法：患者平臥于手術床上，常規消毒鋪巾，表面麻醉和局麻與對照組相同。讓患者眼睛向頭頂方向注視，在下淚小點外方，距離眼瞼緣2mm處作與眼瞼緣平行的橫切口，切口長至外眥并延伸4mm左右。然后，用止血鉗鈍性分離出一條長15mm、寬6mm的眼輪匝肌，且繼續向下方分離到眼眶下緣，使瞼板下緣、眶隔等組織充分暴露。將眶隔橫行剪開，將眶內脂肪先露，并彎血管鉗夾住并剪除膨隆多余的脂肪組織，電凝止血。隨后依據患者眼輪匝肌的實際松弛狀況預估需要縮短的長度，將眼輪匝肌向中間折疊縮短，且在眼輪匝肌的兩端用兩把蚊式止血鉗夾持以作暫時固定。用6-0雙針可吸收縫線對需縮短的眼輪匝肌進行套環縫線，在瞼板下緣進針，經過眶隔、下瞼縮肌、瞼板下緣潛行出針，并在肌肉處結扎，此時可見患者的眼輪匝肌已縮短，且局部向下移，故采用水平褥式內翻縫合法把下移的眼輪匝肌組織固定縫合在瞼板下緣、下瞼縮肌之間。然后，讓患者眼睛向頭頂方向注視，用鑷子將皮瓣的外上角輕輕夾住，在眼瞼緣、皮膚表面的投影處用亞甲藍劃線，剪除適量的皺襞，以使患者的眼瞼緣維持在正常維持。最后，用6-0無損傷縫合線間斷縫合切口。術后切口處理與對照組相同。

1.4 觀察指標

①對比兩組患者術后1個月的近期療效以及術后12個月的遠期療效。②記錄并比較兩組術后并發癥發生情況。③術后12個月隨訪比較兩組患者對眼部美觀的滿意度，由患者自行評價，分為很滿意、基本滿意、不滿意。總滿意度=很滿意率+基本滿意率。④追蹤隨訪術后1年兩組患者瞼內翻、眼瞼松弛復發情況。

1.5 療效評定標準

（1）近期療效[6]：治愈：術后患者的睫毛、淚點、下眼瞼位置均恢復正常，而且未出現畏光流淚、異物感等眼部刺激癥狀；一般：術后患者的淚點、下眼瞼位置正常，睫毛不能接觸到角結膜，也無畏光流淚癥狀，但在睜眼時偶見下眼瞼略有外翻現象；無效：術后淚點有輕度移位，下眼瞼出現內翻，眼睫毛接觸到角結膜，畏光流淚、異物感等癥狀未有改善。

（2）遠期療效[7]：治愈：患者的下眼瞼緣可與眼球緊密接觸，術后一直無畏光流淚、異物感癥狀出現；未愈：術后偶出現下眼瞼外翻或內翻，且有畏光溢淚等癥狀。

1.6 統計學方法

選用SPSS20.0軟件，計數資料以率表述，予以χ2檢驗，計量資料以（）表述，予以t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組近期及遠期療效對比

術后1個月，兩組治療總有效率比較差異無統計學意義（χ2=0.009，P=0.923）。術后12個月隨訪，研究組治愈率96.8%，較對照組的78.57%要高，差異明顯（χ2=4.855，P=0.028），見表1。

2.2 兩組術后并發癥發生率對比

研究組并發癥發生率3.8 5%，較對照組的23.08%顯著降低（χ2=4.127，P=0.042），見表2。

2.3 兩組患者美觀滿意度對比

研究組眼瞼部美觀滿意度96.15%，顯著高于對照組的73.08%，差異有統計學意義（χ2=5.318，P=0.021），見表3。

2.4 兩組復發情況對比

術后隨訪1年，研究組無復發病例，而對照組有4例患者瞼內翻復發。研究組1年復發率為0，較對照組的15.38%（4/26）要低，差異明顯（χ2=4.333，P=0.037）。

3 討論

退行性瞼內翻伴眼瞼松弛為中老年人較常見的一種瞼內翻形式。隨著年齡的增長，人們的眼瞼結構、眼瞼功能會逐漸衰退或減弱，直至下眼瞼縮肌發生斷裂、眼輪匝肌出現移位或痙攣、眼瞼水平方向力量松弛時就會引起瞼內翻[8-10]。以往臨床常應用單純眼輪匝肌縮短術、下眼瞼縮肌移位術進行治療，相關臨床研究也肯定了其近期療效。但是上述術式均是單一矯正解剖因素，一旦有其他因素主導而致病時，患者術后瞼內翻的復發率較高，故其具有一定的局限性[11]。

表1 兩組術后1 個月、12 個月療效比較

表2 兩組術后并發癥發生率比較

表3 兩組患者美觀滿意度比較

Asamura[12]的研究對退行性瞼內翻發生的解剖機制及手術治療方案進行分析，認為退行性瞼內翻伴眼瞼松弛的手術治療目的除了將眼瞼的位置、功能恢復到正常范圍外，還需重建下眼瞼水平、垂直方向的力量，使其保持在平衡狀態。鑒于此，我科醫師團隊參考相關文獻，并根據臨床實際情況，在傳統的眼輪匝肌縮短術基礎上進行了改進，吧重疊的眼輪匝肌進行套環縫線，由眼瞼板下緣進針，經下眼瞼縮肌、眶隔潛行到瞼板下緣再出針，結扎后再應用水平褥式內翻縫合法將縮短的眼輪匝肌固定縫合于瞼板下緣、下眼瞼縮肌中，這既可避免眼部組織過度切除，減少并發癥發生，又可有效縮短松弛的眼輪匝肌，增強下眼瞼縮肌、眼輪匝肌組織的力量，防止其在術后出現移位而再次發生瞼內翻，此術式可從根本上解決退行性瞼內翻解剖異常[13-14]。本研究結果也顯示，研究組患者遠期療效優于對照組，且術后并發癥發生率、1年復發率顯著低于對照組，進一步證實了改良眼輪匝肌縮短術治療退行性瞼內翻合并眼瞼松弛的有效性和安全性。此外，本研究結果還發現，術后12個月，研究組患者對眼瞼部美觀的滿意度要高于對照組患者，這主要是因為改良眼輪匝肌縮短術中將縮短的眼輪匝肌與下瞼縮肌、瞼板下緣緊密縫合，避免了眼球不能與眼瞼緊密接觸以及下瞼外翻等現象出現，有效達到了去除松弛皺襞、眼袋等美容目的[15]。

與此同時，對于應用改良眼輪匝肌縮短術治療退行性瞼內翻伴眼瞼松弛，筆者有以下三點體會：①術中需合理評估眼輪匝肌組織的縮短量：縮短量以眼瞼緣恢復正常位置，眼睫毛背離角膜為標準即可，無需要求眼瞼緣有輕度的外翻，而且在手術過程中需密切留意眼瞼緣的弧度是否自然，保證手術的美觀性；②術中應留有余地切除皮膚組織：由于患者在手術過程是取平臥位的，但術后站立時體位改為站立位，受重力的影響，眼瞼皮膚組織會出現1mm左右的下垂，這樣若術中過度切除皮膚組織就會造成術后眼瞼外翻，故術中應遵循保守原則切除皮膚；③術中固定縫合眼輪匝肌時應將下瞼縮肌、帶眶筋膜組織一并縫合，而且縫線需要通過瞼板下緣，以確保能夠有效增加下眼瞼縮肌的力量，提升療效。

綜上所述，改良眼輪匝肌縮短術治療退行性下瞼內翻伴眼瞼松弛具有術后并發癥少、遠期療效佳、復發率低等優點，患者滿意度更高，值得在臨床中推廣應用。