淺談應收醫保款對醫院的影響及管理對策

張科

摘要：為了充分發揮醫保在我國醫療衛生事業中的基礎作用，自2016年起人社部印發了《關于積極推動醫療、醫保和醫藥聯動改革的指導意見》，醫保統籌范圍擴大，從而使得醫院與醫保機構的結算金額也日益增加，業務關系也更為緊密，同時也增加了醫院的應收醫保款規模。在此背景下，本文從分析應收醫保款形成的主要因素出發，總結和闡述了應收醫保款對醫院的主要影響，并在此基礎上探討了醫院加強對應收醫保款管理的對策建議，以期能夠為醫院合理降低應收醫保款對其產生的影響，實現健康有序發展提供有價值的參考。

關鍵詞：應收醫保款;醫院;影響;管理對策

一、應收醫保款概述

應收醫保款主要是指醫院因向醫保患者提供醫療服務而應向醫療保險機構收取的醫療款，在核算上應收醫保款屬于應收醫療款的一級明細科目。在實務中對應收醫保款的管理主要包括未收款項追回、回款核銷、拒付登記、賬齡分析和月末對賬等業務內容。

二、應收醫保款形成的主要因素分析

從實務來看，當前我國醫院的應收醫保款形成的影響因素主要有兩方面：一是應收醫保款的回款時間滯后。受醫院財務部門結算住院費的時間與醫保部門上報統計醫療保險結構的報表之間的時間差異、醫療保險機構對報表進行審核到對醫院撥款之間存在時間差異的影響，使得醫院財務記賬時間與收到醫保撥款之間存在滯后性，往往存在跨年的情況，從而使形成了應收醫保款;二是對賬機制不健全而形成了應收醫保款。在實務中，醫療保險機構對醫院的撥款往往不會是全額撥付，而是會一次只按一定比例撥付，剩余部分在年底或者第二年以平衡款的方式進行撥付、醫保違規審核扣款，而對于這些醫療保險機構撥付時間滯后及金額差異所形成的應收醫保款，多數醫院缺乏健全的對賬機制來加以核對監督，從而導致應收醫保款數額較大。

三、應收醫保款對醫院的影響分析

從患者的角度來說，當前的醫保支付方式不僅減輕了患者的負擔，同時也給其帶來了較大的便利，但是對醫院來說，應收醫保款的形成對其產生了較大的不利影響，主要體現在以下三個方面：

（一）增加了醫院墊付資金的壓力，影響了資金周轉

按照當前的醫保協議，患者在出院時只需向醫院支付按照醫保政策需要自付的住院費用，其余的金額由醫院墊付，醫療保險機構按月根據醫院核算的返還金額申請，對其申報的原始資料和賬表進行審核無誤后再向醫院返還其墊付的資金，根據醫院墊付資金的返還情況看，這一周期正常情況下是三個月，再加上質保金和二次決算的返款一般會推遲到第二年。這種模式對于規模較大的醫院來說，其需要墊付的資金總規模是十分龐大的，從而大幅增加了醫院的流動性壓力，嚴重影響了資金周轉的速度，降低了資金的使用效率。

（二）醫保違規審核扣除金額較大，對醫院的生產經營帶來了損失

審核扣除主要是指醫療保險機構對醫院已經結算的不屬于醫保范疇的違規費用支出拒絕返款的行為，是對違規行為進行的處罰。對于醫保違規審核扣除金額的產生，其形成因素具有多樣性，但是對醫院整體來說產生了兩方面的不利影響：一是直接造成了醫院墊付資金的損失，二是對醫院的經營業績也產生了負面影響，即在虛增了當年醫院醫療收入的同時，難以回收的醫保款也增加了醫院呆壞賬，壞賬準備的計提會對醫院最終的經營績效產生抵減作用。

（三）給醫院的財務管理和財務內部控制帶來的不利影響

應收醫保款的存在給醫院的財務管理和財務內部控制帶來的不利影響主要有三個方面：一是應收醫保款的存在增加了醫院財務管理工作的難度，即醫院財務人員需要對應收醫保款進行未收款項追回、回款核銷、拒付登記、賬齡分析和月末對賬等財務管控活動，大大增加了醫院財務管理工作的復雜度和難度;二是應收醫保款所產生的呆賬、壞賬等特殊會計業務，給醫院的會計核算帶來了困難，同時也對醫院醫療收入的真實準確性和利潤數據等產生了負面影響;三是應收醫保款的存在要求醫院墊付大額的資金，在影響醫院資金周轉率的同時，還給其帶來較大的流動性不足的潛在財務風險。

四、醫院加強對應收醫保款管理的對策建議

結合上文所述醫院應收醫保款的形成原因及其對醫院可能在資金周轉、資金及業績、財務管理和財務內部控制等方面產生較大的不利影響，亟待采取對策加以應對。在此筆者結合自身的工作經營以及醫保管理的相關規章制度等內容，建議醫院從如下角度采取對策來加強對應收醫保款的管理，降低其給醫院的運營管理所帶來的各種不利影響：

（一）從強化應收醫保款的回款周期管理和分析入手，提升醫院整體的資金周轉效率

醫院要提升其整體的資金周轉效率，降低墊付資金的壓力，其中一個關鍵點之一就是要強化應收醫保款的回款周期分析和管理，具體可從三個方面來進行：

一是要強化內外部的信息溝通，即利用完善的內外部信息溝通協調機制，能夠及時發現醫院與醫療保險機構之間以及醫院內部部門之間存在問題并及時加以解決，從而在縮短返款審核的滯留時間，縮短醫保款返款周期，盡快回籠醫院所墊付的資金，降低資金壓力和財務風險，提高資金使用效率。

二是要從提高醫院財務報告信息的真實準確性以及上報效率入手來降低醫保款的返款周期，即醫院一方面要在會計核算過程中通過各種管控手段來確保財務信息報告的真實準確性，從而避免審核中發現問題進行修改重報，延長返款周期，另一方面則要嚴格按照醫療保險機構要求，在每月所規定的時間內上報醫保患者的匯總和明細報表及其資料，確保所上報信息準確及時，防止報賬不及時所帶來的審核周期遞延而增加醫院的資金墊付問題和周轉問題。

三是在上述兩種方法的基礎上，為防止醫院出現資金周轉問題，建議醫院按照歷史數據的季度平均數向醫療保險機構申請一定的周轉金，以進一步強化醫院的資金流動性，從而促使其更為高效的為醫保患者提供醫療服務。

（二）從改革收付費方式和強化醫保政策培訓入手，降低醫保違規審核扣除金額

要降低醫保違規審核扣除金額，合理降低醫院的應收醫保款規模，建議從兩方面入手：一是從改革收付費方式入手，即盡量采用按疾病診斷相關分組（簡稱DRGs）的收付費方式，在這種模式下病人所使用的醫用耗材、檢查檢驗以及藥品等都被視為醫療服務的成本，而不是醫院獲得收益的方法，從而能夠減少醫療保險機構對重復收費、大處方以及變相收費等一些不合理費用的扣除，從而縮小應收醫保款的總金額;二是要從強化醫院各科室人員對醫保政策的培訓，并收集相關訴求和建議，及時向醫療保險機構反映意見不統一的扣款金額。

（三）健全財務管理制度和財務內部控制制度

針對應收醫保款對醫院財務管理和財務內控所帶來的不利影響，應從兩個方面對其加以健全：一是要落實好三個對賬制度，其一是要醫院的醫保部門要及時與醫院的財務部門對賬，確保醫院信息系統的應收醫療款與同期上報醫療保險機構的統籌掛賬金額相符，若存在不相符的要及時查明原因，其二是要建立與醫療保險機構對賬的財務管控制度，以盡快明確未收回款項并及時采取對策回收，減輕醫院的資金墊付壓力，其三是要對對賬結果形成記錄并予以保存，防止歷史遺留問題的形成;二是要在嚴格落實新修訂的《醫院會計制度》中對于結算差額的會計處理辦法的基礎上，在“應收醫保款”科目下設置輔助核算，針對不同性質的應收醫保款進行詳細核算，以做到掛賬、回款和對賬“三清晰”，減少應收醫保款出現問題的概率。

五、結束語

應收醫保款作為醫院運營管理過程中的一個重要難題，對醫院產生了較大的不利影響。本文在總結這些影響的基礎上，分別從三個角度提出了一些較為具體的關于應收醫保款管理的對策建議，旨在為醫院提升其對應收醫保款的管控水平，降低財務風險提供一些思路。

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