品管圈活動在規(guī)范骨科I切口抗菌藥物用藥合理性方面的效果觀察

陳樹鍵 朱玉萍

（南通瑞慈醫(yī)院＜揚(yáng)州大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院＞ 江蘇 南通 226010）

圍術(shù)期抗菌藥物的正確使用是外科治療的重要一環(huán)，如運(yùn)用合理則可促進(jìn)手術(shù)恢復(fù)、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、減少醫(yī)療糾紛。反過來卻也可能會使患者家庭遭到物質(zhì)與精神的雙重打擊、導(dǎo)致耐藥的發(fā)生、出現(xiàn)不良反應(yīng)等等一系列負(fù)面效應(yīng)。真可謂“一步天堂一步地獄”。

自2012年起，整治抗菌藥物成為國家大計(jì)。多年來，我們始終按照標(biāo)準(zhǔn)，積極監(jiān)管抗菌藥的使用，尤其是手術(shù)期間的用藥。I切口預(yù)防使用率也日漸合理。但抗菌藥物預(yù)防療程偏長一直是一個(gè)難以改善的頑疾。為此，我院結(jié)合本院I切口手術(shù)情況為骨科手術(shù)量多、抗菌藥物使用率高、預(yù)防療程長的特點(diǎn)，抓大放小，在2018年6月成立了以醫(yī)務(wù)科、藥劑科為首的品管小組，運(yùn)用在醫(yī)療領(lǐng)域相對成熟且有效的品管手法來解決骨科I切口抗菌藥物使用不規(guī)范的問題，取得了很好的效果，總結(jié)如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次品管圈活動自2018年6月-2019年4月，歷時(shí)11個(gè)月。本文資料數(shù)據(jù)來自QCC活動前后期骨科I切口（術(shù)前已有治療性應(yīng)用抗菌藥者排除）圍術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查表及其統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，以及各圈員在活動中各評分項(xiàng)目的評價(jià)結(jié)果。

2.方法

2.1 組圈與選題

本院自綜合整治抗菌藥以來，進(jìn)步很大。預(yù)防使用率已接近30%。但預(yù)防療程偏長問題仍頑固難解。為此，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、藥劑科牽頭，決定以品管圈的手法來系統(tǒng)規(guī)范I切口圍術(shù)期抗菌藥的使用[1]。結(jié)合我院I切口情況為骨科數(shù)量多且用藥占比大的特點(diǎn)，決定抓大放小，將骨科確定為活動的實(shí)施對象。主題確定為減少骨科I切口不規(guī)范用藥。圈成員由2名醫(yī)務(wù)干事、3名臨床藥師、1名院感干事、1名骨科質(zhì)控員、1名骨科護(hù)師共8人組成。

2.2 活動計(jì)劃擬定

借助QCC活動的本質(zhì)—質(zhì)量管理的科學(xué)流程PDCA循環(huán)逐步開展活動[2]：繪制甘特圖，以計(jì)劃線與實(shí)施線的形式，形象的展現(xiàn)活動項(xiàng)目的持續(xù)進(jìn)展情況，以便督促活動進(jìn)度，促進(jìn)計(jì)劃的實(shí)施。

2.3 現(xiàn)狀把握

由圈員收集2018年6月-9月骨科全部I切口手術(shù)病例238例，按照合理性判定表見表1。進(jìn)行評價(jià)點(diǎn)評，制作查檢表。發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用不規(guī)范例次為138次（同一病例可出現(xiàn)多次不規(guī)范情況）。為便于前后比較，將數(shù)據(jù)處理為每百例I切口下的情況：（不規(guī)范例次/I切口總例數(shù)）×100。制作柏拉圖（圖一示）分析結(jié)果，明確改善重點(diǎn)，見表2。

表1 I切口預(yù)防用藥合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)表

根據(jù)二八法則，用藥不規(guī)范的主要問題在于用藥療程不規(guī)范和預(yù)防選藥不規(guī)范，兩者累計(jì)百分率為80.4%。將是我們的改善重點(diǎn)。

2.4 目標(biāo)設(shè)定

由于這是首次由院內(nèi)多部門合作共同解決臨床合理用藥問題，成員積極性與領(lǐng)導(dǎo)支持力是有，但圈員默契度不足。故結(jié)合實(shí)際，將圈能力設(shè)定在一個(gè)能達(dá)到的合理點(diǎn)60%。根據(jù)品管公式得出：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=57.98-（57.98×80.4%×60%）=30.01。

2.5 原因解析

在目標(biāo)明確后，圈員們進(jìn)行思想風(fēng)暴，利用因果圖從人員、方法、制度、環(huán)境、監(jiān)管等5個(gè)方面進(jìn)行原因分析找出可能的所有原因[3]，再進(jìn)行總結(jié)歸納，圈員打分選定要因，最后對照不規(guī)范用藥病例去訪談治療醫(yī)師進(jìn)行真因驗(yàn)證。最終確定了以下4個(gè)真因[4]：（1）醫(yī)護(hù)患三方對術(shù)后感染的認(rèn)知不足。（2）職能部門對規(guī)范與否的獎懲措施不合理。（3）智能信息系統(tǒng)對預(yù)防用藥監(jiān)管的支持不夠。（4）對已發(fā)生的I切口感染后續(xù)分析處理持續(xù)改進(jìn)應(yīng)對少。

2.6 對策的擬定與實(shí)施

針對真因，圈員們再次進(jìn)行廣泛討論，深入骨科訪談醫(yī)護(hù)，咨詢外院，查閱文獻(xiàn)，做出了下述具體應(yīng)對方案：

2.6.1 加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的宣教與切口感染的原因及防治的培訓(xùn)[5]。

（1）加強(qiáng)骨科病患及其家屬的宣教。在手術(shù)患者入院宣教里加入術(shù)后切口感染的形成與防治知識、抗菌藥的應(yīng)用知識。引導(dǎo)病患合理看待術(shù)后感染與抗菌藥的關(guān)系。（2）對骨科以及手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行術(shù)后感染危險(xiǎn)因素與預(yù)防措施的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期規(guī)范操作。培訓(xùn)后當(dāng)場進(jìn)行理論考核確認(rèn)培訓(xùn)效果。（3）加強(qiáng)骨科醫(yī)師抗菌藥物知識培訓(xùn)。在以往的全院性培訓(xùn)中，參加的往往均是低級別的醫(yī)師。而真正在診療時(shí)掌握處置權(quán)的卻是高級別醫(yī)師或科主任。因此此項(xiàng)措施實(shí)施是由臨床藥師在骨科每次利用晨間科會的時(shí)間進(jìn)行簡短培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)確保治療組長在場，確保培訓(xùn)效果。

2.6.2 職能部門加強(qiáng)考核力度[6]。 改變以往切口預(yù)防用藥“重點(diǎn)評輕處罰”的模式。每月由臨床藥師定期抽取骨科I切口手術(shù)病歷進(jìn)行規(guī)范性點(diǎn)評。點(diǎn)評結(jié)果及時(shí)上交醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)部門再反饋給治療組。允許其對評點(diǎn)結(jié)果提出異議。如有異議，醫(yī)務(wù)科將組織醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、院感、感染科、外科科室等多部門組成的專家組進(jìn)行最終確認(rèn)是否規(guī)范。結(jié)果全院通報(bào)，并計(jì)入各治療組月度獎金體系進(jìn)行考核。

2.6.3 利用現(xiàn)代信息化手段，提升抗菌藥物管理質(zhì)量[7]。

（1）利用微信群、OA辦公系統(tǒng)等實(shí)時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，進(jìn)行群組討論。將骨科各治療組長與我們的圈成員聯(lián)合建立微信討論群，實(shí)時(shí)反饋討論抗菌藥物應(yīng)用情況。（2）信息系統(tǒng)升級，對預(yù)防用藥做預(yù)警。升級醫(yī)囑系統(tǒng)，在醫(yī)師對手術(shù)者開出預(yù)防用藥醫(yī)囑時(shí)將對藥物的品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、用藥療程、術(shù)中情況等等做出彈窗提示。充分利用信息化，對醫(yī)囑進(jìn)行監(jiān)控、預(yù)警評估等。

2.6.4 重視I切口感染病例的后續(xù)管理[8]。 建立由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、骨科、院感、護(hù)理等多學(xué)科組成的I切口感染管理小組。對每例發(fā)生術(shù)后感染的患者均做討論分析查因歸納，提出改進(jìn)建議。尤其重視匯總歸納感染的發(fā)生與抗菌藥物的關(guān)系，并反饋給臨床。以事實(shí)為依據(jù)引導(dǎo)臨床減少對抗菌藥物的執(zhí)念。

3.結(jié)果

3.1 有形成果

采集干預(yù)措施實(shí)施后的2018年12月-2019年3月全部I切口手術(shù)病例207例。通過活動前后的數(shù)據(jù)制作柏拉圖比較分析（見圖1、圖2），經(jīng)過此次品管圈活動，我院骨科I切口預(yù)防用抗菌藥物的不規(guī)范情況取得了很大的改善。由改善前調(diào)查的57.98每百例I切口降到改善后的30.43每百例I切口。本次活動的目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（57.98-30.43）/（57.98-30.01）×100%=98.50%。改善幅度 =（57.98-30.43）/57.98×100%=47.52%。

表2 改善前I切口預(yù)防用抗菌藥不規(guī)范情況統(tǒng)計(jì)表

表3 改善后I切口預(yù)防用抗菌藥不規(guī)范情況統(tǒng)計(jì)表

圖1 活動改善前柏拉圖

圖2 活動改善后柏拉圖

3.2 無形成果。

開展此次活動以來，每位圈員都積極投入，邊學(xué)邊做，邊做邊提高。通過圈員不記名互評的方式對圈員們在活動前后的表現(xiàn)打分。成果繪制雷達(dá)圖，見圖3。從中可見，全體圈員們在此次活動中收獲良多。各圈員在品管手法掌握，個(gè)人工作能力，團(tuán)隊(duì)合作意識等方面有了很大的提升。

圖3 活動前后圈員無形成果評分比較雷達(dá)圖

4.討論

隨著國家抗菌藥物專項(xiàng)整治活動的進(jìn)一步深化，醫(yī)師群體對抗菌藥物原有的用藥觀念也得到了改變。I切口規(guī)范預(yù)防用藥的各項(xiàng)指標(biāo)明確，注意點(diǎn)清晰，一直是專項(xiàng)整治中的重中之重。且隨著診療條件提升、手術(shù)水平的進(jìn)步，I切口手術(shù)的安全性與抗菌藥物的關(guān)聯(lián)越來越小。我們要重新認(rèn)識手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，從而能有效嚴(yán)格做好預(yù)防措施：合理預(yù)防的關(guān)鍵在于醫(yī)療環(huán)境的嚴(yán)格消毒、有完整規(guī)范的滅菌技術(shù)、圍術(shù)期正確的無菌操作以及對患者術(shù)中的保溫、患者有效的血糖控制等等[9]。傳統(tǒng)觀念下多認(rèn)為抗菌藥物的濫用跟不合理的經(jīng)濟(jì)利益因素分不開。這可能多少有些偏頗[10]。在本次活動中，無論骨科主任還是各治療組長均對活動的開展表示歡迎與支持。但他們也不止一次表示了對可能的術(shù)后感染的擔(dān)憂。這與當(dāng)前的醫(yī)療大環(huán)境應(yīng)該是分不開的。在現(xiàn)階段的醫(yī)患關(guān)系下，任何治療成功以外結(jié)果的出現(xiàn)都將引來一場不小的風(fēng)波。因此任何可能可行的措施都將被當(dāng)作救命稻草而過度使用?？咕幬锏倪^度濫用也就不可避免。在本次質(zhì)量活動中我們通過加強(qiáng)培訓(xùn)與宣傳，提高了醫(yī)護(hù)人員合理用藥的意識。通過加強(qiáng)監(jiān)管，提高醫(yī)護(hù)人員對抗菌藥物以外的預(yù)防措施的嚴(yán)格執(zhí)行。通過與患者的醫(yī)患溝通以及合理的藥學(xué)教育，使患者能初步正確認(rèn)識術(shù)后感染，使醫(yī)患互信，患者依從性增高。從而才能減少抗菌藥物依賴，減少細(xì)菌耐藥，減少醫(yī)療支出，促進(jìn)規(guī)范用藥。而對已發(fā)生術(shù)后感染的病例的后續(xù)管理，則能通過持續(xù)改進(jìn)的方式進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

QCC是一種科學(xué)的管理工具。其在國內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域已廣泛開展，在醫(yī)療行業(yè)質(zhì)量提升中起了很大的作用。它的優(yōu)點(diǎn)在于其是由各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)控行為的主體自發(fā)形成的由下而上的質(zhì)量提升行為[11]。這避免了行政命令式的強(qiáng)硬，從而保證了品質(zhì)管理的可持續(xù)性。同時(shí)它也使圈員們個(gè)人解決問題能力和團(tuán)隊(duì)合作共贏能力得到很大提升。