四大穿刺培訓(xùn)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用價(jià)值

王凌椿 戴號(hào)（通訊作者） 黃正 趙龍姝

（1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院手足外科 上海 200052）

（2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院脊柱外科 上海 200052）

（3 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 上海 200052）

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱規(guī)培）是我國(guó)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生臨床執(zhí)業(yè)前必經(jīng)的過程，對(duì)于臨床醫(yī)師能力的培養(yǎng)及醫(yī)療質(zhì)量的提高至關(guān)重要，而臨床實(shí)踐能力則是培訓(xùn)內(nèi)容的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著規(guī)培基地的教學(xué)任務(wù)和規(guī)培學(xué)員的培訓(xùn)任務(wù)明顯增加，規(guī)培學(xué)員臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)面臨困境[1]。臨床常用的四大穿刺即骨穿、胸穿、腰穿、腹穿，是臨床醫(yī)師需要掌握的基本技能，但由于接觸患者量有限、患者不配合或?qū)Σ僮魇д`所致醫(yī)療糾紛的顧慮等原因，無法為規(guī)培學(xué)員創(chuàng)造良好的教學(xué)條件，從而影響其穿刺技能的提升[2,3]。我院作為規(guī)培基地，組建以四大穿刺為核心內(nèi)容的教學(xué)團(tuán)隊(duì)，完成教、授、帶的教學(xué)任務(wù)，本文探討強(qiáng)化四大穿刺培訓(xùn)對(duì)規(guī)培學(xué)員臨床實(shí)踐技能的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月-2017年3月，在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)的大學(xué)本科實(shí)習(xí)生，共20名。其中男生14名，女生6名，年齡21～25歲，平均（24.4±0.6）歲；脊柱科8名、手足外科5名、ICU 3名、麻醉科4名。七年制學(xué)生7名，五年制學(xué)生13名。將所有規(guī)培學(xué)員分為研究組和對(duì)照組，各10例。兩組性別、年齡、輪轉(zhuǎn)科室及學(xué)制等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方式：（1）通過理論課講解四大穿刺的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥以及注意事項(xiàng)等：（2）集中到病房觀摩穿刺操作各1次；（3）通過模擬假人進(jìn)行穿刺操作練習(xí)，帶教老師進(jìn)行必要的指導(dǎo)。研究組通過組建培訓(xùn)師資團(tuán)隊(duì)、團(tuán)隊(duì)能力建設(shè)、課程體系建設(shè)等強(qiáng)化四大穿刺培訓(xùn)，具體操作如下。

1.2.1 團(tuán)隊(duì)組建 組建包含手足外科、脊柱外科、ICU、麻醉科等科室的四大穿刺教學(xué)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員職稱、年齡結(jié)構(gòu)、專業(yè)知識(shí)呈合理性梯隊(duì)分布。

1.2.2 團(tuán)隊(duì)能力建設(shè) （1）通過短期培訓(xùn)的方式完善帶教老師能力的提升，務(wù)必做到技能操作精準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化。（2）通過教師資格培訓(xùn)、理論學(xué)習(xí)、教學(xué)觀摩和學(xué)習(xí)研討等形式，加強(qiáng)素質(zhì)培養(yǎng)，掌握教育工作的基本規(guī)律和基本方法，實(shí)現(xiàn)實(shí)際操作醫(yī)師向帶教醫(yī)師或臨床傳授轉(zhuǎn)變。（3）組建若干集體備課組，集體討論教授內(nèi)容，交流課堂教學(xué)方法，著重解決教學(xué)流程設(shè)計(jì)、教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)突破等實(shí)際問題。（4）運(yùn)用床旁教學(xué)、教學(xué)查房、PBL教學(xué)、病例資源庫、多媒體技術(shù)等，多種教學(xué)手段，配合模擬假人進(jìn)行技能培訓(xùn)，實(shí)施課內(nèi)、課外不間斷指導(dǎo)。

1.2.3 課程體系建設(shè) （1）理論授課：遴選具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)成員成立講師團(tuán)，并組織青年醫(yī)師擔(dān)任助教、協(xié)助資料準(zhǔn)備、課后答疑，并指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行課前自學(xué)、課內(nèi)討論等，課堂上組織觀看關(guān)于四大穿刺規(guī)范操作的教學(xué)視頻。（2）技能操作：帶教老師首先進(jìn)行操作示范、手法演示，重點(diǎn)講解穿刺的程序、規(guī)范及無菌觀念等，同時(shí)通過模擬假人操作配合情景模擬等方式，讓規(guī)培學(xué)員3名成組相互進(jìn)行技能操作練習(xí)，互相查找問題，深入理解四大穿刺的適應(yīng)癥、并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)，帶教老師巡回指導(dǎo)并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、總結(jié)；通過臨床實(shí)習(xí)操作讓學(xué)生親身體會(huì)技能操作流程及操作過程，感受人文關(guān)懷在技能操作過程中的重要性及醫(yī)患溝通在臨床診療過程中的重要性。

1.3 評(píng)估方法

1.3.1 臨床技能考核評(píng)價(jià) 兩組規(guī)培學(xué)員均隨機(jī)選取穿刺項(xiàng)目在模擬人上進(jìn)行考核，每位學(xué)員完成一項(xiàng)穿刺，由四大穿刺團(tuán)隊(duì)的帶教老師進(jìn)行考核評(píng)分。根據(jù)《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)考試大綱》要求，參照所在醫(yī)院相應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，制定《四大穿刺技能考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，考核項(xiàng)目包含術(shù)前準(zhǔn)備（10分）、病人體位（5分）、穿刺點(diǎn)定位（5分）、消毒鋪巾（5分）、局部麻醉（5分）、穿刺操作（20分）、術(shù)后處理（10分）、無菌觀念（10分）、人文精神（10分）、理論提問（20分）。共十個(gè)方面，滿分為100分。

1.3.2 教學(xué)滿意度評(píng)價(jià) 采用調(diào)查問卷的方式，規(guī)培學(xué)員對(duì)帶教老師的帶教滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法及教學(xué)效果三個(gè)方面。采用Likert5級(jí)評(píng)分法，從“非常不滿意”到“非常滿意”分別計(jì)為1～5分，得分越高提示滿意程度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組穿刺成功率比較

兩組學(xué)員均完成一種穿刺術(shù)，其中腰穿9例，腹穿4例，骨穿4例，胸穿3例。研究組成功率90.0%（9/10），對(duì)照組成功率40.0%（4/10），兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組穿刺考核結(jié)果比較

與對(duì)照組比較，研究組穿刺考核評(píng)分項(xiàng)目中術(shù)前準(zhǔn)備、病人體位、穿刺點(diǎn)定位、消毒鋪巾、局部麻醉、穿刺操作、術(shù)后處理及無菌觀念評(píng)分均顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組人文精神、理論提問評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組穿刺考核結(jié)果比較（，分）

表1 兩組穿刺考核結(jié)果比較（，分）

考核指標(biāo) 對(duì)照組（n=10） 研究組（n=10） t P術(shù)前準(zhǔn)備 6.74±1.32 8.72±1.48 3.16 ＜0.05病人體位 3.53±0.74 4.24±0.77 2.10 ＜0.05穿刺點(diǎn)定位 3.60±0.61 4.47±0.57 3.32 ＜0.05消毒鋪巾 3.97±0.38 4.57±0.34 3.72 ＜0.05局部麻醉 3.89±0.46 4.68±0.54 3.52 ＜0.05穿刺操作 12.47±2.58 15.57±2.67 2.64 ＜0.05術(shù)后處理 7.27±1.05 8.38±1.18 2.22 ＜0.05無菌觀念 7.24±1.14 8.49±1.40 2.19 ＜0.05人文精神 7.61±0.62 8.24±0.77 2.01 ＞0.05理論提問 16.61±2.57 17.87±3.10 0.99 ＞0.05

2.3 兩組對(duì)培訓(xùn)方式的教學(xué)滿意度比較

研究組規(guī)培學(xué)員對(duì)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法及教學(xué)效果的滿意度均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組對(duì)培訓(xùn)方式的教學(xué)滿意度比較（，分）

表2 兩組對(duì)培訓(xùn)方式的教學(xué)滿意度比較（，分）

組別 例數(shù) 教學(xué)內(nèi)容 教學(xué)方法 教學(xué)效果研究組 10 4.45±0.57 4.37±0.65 4.45±0.54對(duì)照組 10 3.84±0.49 3.68±0.44 3.56±0.47 t 2.57 2.78 3.93 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.討論

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性科學(xué)，只有將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床技能緊密結(jié)合，才能培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)生。近年來，隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)模的不斷擴(kuò)大，教學(xué)醫(yī)院的臨床醫(yī)生承擔(dān)的醫(yī)、教、研三方面的工作也愈發(fā)繁重，導(dǎo)致部分科室的入科培訓(xùn)效果不理想[4]。與此同時(shí)，新型醫(yī)療體制也對(duì)臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)工作產(chǎn)生了負(fù)面影響。醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛的逐年增多、患者自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)等均導(dǎo)致帶教醫(yī)師不敢完全放手讓規(guī)培學(xué)員操作，導(dǎo)致學(xué)員動(dòng)手機(jī)會(huì)不斷減少，臨床實(shí)踐技能日趨下降。因此，在規(guī)培過程中，如何將基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床技能有機(jī)結(jié)合，從而培訓(xùn)出全面、技術(shù)過硬的臨床醫(yī)生，是帶教老師必須關(guān)注和考慮的重要問題。

四大穿刺技術(shù)屬于臨床實(shí)習(xí)的基礎(chǔ)操作，著重于臨床實(shí)踐和操作，但相對(duì)難度較大，且學(xué)員主要依靠老師的講解和床旁實(shí)習(xí)觀摩[5,6]。通過組建培訓(xùn)師資團(tuán)隊(duì)、團(tuán)隊(duì)能力建設(shè)、課程體系建設(shè)等強(qiáng)化四大穿刺培訓(xùn)，該體系遵循學(xué)生認(rèn)知規(guī)律，堅(jiān)持以臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)為核心，兼顧人文素質(zhì)培養(yǎng)，呈現(xiàn)階梯式臨床技能培養(yǎng)新平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)從單純醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)向臨床實(shí)踐操作密切結(jié)合的學(xué)習(xí)、從單項(xiàng)技能的掌握向綜合臨床能力的提高、從模式化線性思維向創(chuàng)新性思維的轉(zhuǎn)換[7]。結(jié)果顯示，研究組穿刺成功率90.0%，顯著高于對(duì)照組成功率40.0%（P＜0.05），主要與研究組技能掌握較好、熟練程度較高有關(guān)。對(duì)照組學(xué)員操作時(shí)過程生疏、忙亂，導(dǎo)致穿刺成功率明顯下降。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，研究組穿刺考核評(píng)分項(xiàng)目中術(shù)前準(zhǔn)備、病人體位、穿刺點(diǎn)定位、消毒鋪巾、局部麻醉、穿刺操作、術(shù)后處理及無菌觀念評(píng)分均較對(duì)照組顯著提高（P＜0.05），說明強(qiáng)化四大穿刺對(duì)于提升規(guī)培學(xué)員的臨床實(shí)踐能力具有明顯效果。雖然對(duì)照組學(xué)員也接受了全面系統(tǒng)的理論培訓(xùn)、觀摩和模擬人訓(xùn)練，但其在操作過程中存在的問題未能得到及時(shí)的提示和糾正，加上因訓(xùn)練不足導(dǎo)致考核時(shí)容易出現(xiàn)緊張而影響考核成績(jī)。對(duì)于研究組而言，學(xué)員在接受理論教授的同時(shí)，反復(fù)觀看操作視頻，并在模擬人進(jìn)行穿刺操作過程中及結(jié)束后均有帶教老師給予指導(dǎo)并糾正，故在考核時(shí)往往較為得心應(yīng)手。吳敬醫(yī)等[8]發(fā)現(xiàn)，互動(dòng)式培訓(xùn)能夠增強(qiáng)學(xué)員的主體地位，觀察別人操作、聽講評(píng)也有助于提高培訓(xùn)效果，提高學(xué)習(xí)效率。

滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，研究組規(guī)培學(xué)員對(duì)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法及教學(xué)效果的滿意度均較對(duì)照組顯著提高（P＜0.05），該課程體系充分調(diào)動(dòng)了學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性，從而實(shí)現(xiàn)預(yù)定教學(xué)目的。同時(shí)通過床旁教學(xué)、PBL教學(xué)及模擬人操作等多種手段，創(chuàng)造良好的教學(xué)環(huán)境，為學(xué)員提供更多的參與機(jī)會(huì)，教學(xué)效果明顯，使學(xué)員培訓(xùn)期間能夠熟練臨床基本操作技能，為今后在真實(shí)患者身上的穿刺操作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

綜上所述，四大穿刺強(qiáng)化培訓(xùn)有助于提高學(xué)生專業(yè)技能的掌握程度和操作能力，改變既往重理論輕操作的觀念，從而提高穿刺教學(xué)質(zhì)量，值得應(yīng)用。