公立醫院業財融合之路

郝潔

【摘要】 ?隨著管理會計的不斷發展，業財融合成為會計轉型的新趨勢，公立醫院可以通過業財融合，即“臨床路徑”與“單病種成本核算”的有效融合來推進財務管理水平的提升。文章針對公立醫院為什么需要開展業財融合、業與財的關系、怎么融合等問題進行了分析和闡述。

【關鍵詞】 ? 業財融合;單病種成本管理;臨床路徑管理

【中圖分類號】 ?F234 ?【文獻標識碼】 ?A ?【文章編號】 ?1002-5812（2019）18-0086-03

在我國，管理會計經過多年的發展，理論不斷創新，案例不斷豐富。2014年財政部為大力推行管理會計，出臺了一系列管理會計綱領性文件及具體應用指引，會計界出現了學習管理會計知識、創新管理會計理論、運用管理會計實踐的新高潮。公立醫院也應積極投身于管理會計的大潮中，在國家醫療體制改革中發揮積極作用。

一、公立醫院為什么需要業財融合

我國公立醫院的社會公益屬性，使其對市場的敏感度遠不如企業。長期以來，公立醫院的財務管理基礎薄弱，重核算，輕管理，市場經營意識較弱，運用管理會計、推行業財融合的案例鳳毛麟角。

隨著國家醫療體制改革的不斷推進，為減輕患者就醫負擔，醫療行業開始推行單病種付費的醫保結算模式，單病種支付制度改革是國家醫療、醫保、醫藥三醫聯動的重要組成部分，其核心就是改革醫保結算方式，從“事后付費”改為按“單病種”結算，從源頭上控制醫療費用的增長，保障群眾的就醫需求，緩解群眾的就醫負擔，提高人民的健康水平。這就需要強化“臨床路徑”這一重要業務流程的技術手段，強化公立醫院“單病種成本核算”這一重要的財務成本核算模式。從宏觀上看，國家醫療體制改革將公立醫院的業務“臨床路徑”和財務“單病種成本核算”緊密結合在一起;從微觀上看，業財融合是公立醫院提升經營管理水平的重要選擇;從行業發展上看，業財融合是會計行業由事后反映向過程中參與轉型，積極進行經營管理分析決策，由核算型會計向管理型會計轉型發展的必由之路。

（一）國家醫療體制改革的需要。2017年，國家相關部委密集出臺如《關于推進按病種收費工作的通知》（發改價格[2017]68號）等一系列文件，研究探索醫保支付方式改革、分級診療模式改革、按病種付費等收費方式;同時實施醫藥價格綜合改革，研究醫療業務、醫保及藥品政策之間的聯系，解決藥品、檢驗、醫用耗材、大型設備檢查等價格明顯偏高、而醫務人員服務收費水平較低的矛盾。

（二）公立醫院提升醫療服務水平的需要。當前我國居民生活水平不斷提高，對醫療服務的需求有所增加，要求公立醫院以高質量的醫療服務來滿足人民群眾日益增長的醫療需求，因此與公立醫院醫療服務相關的收入、成本核算水平應不斷改善提升。

（三）科學技術的進步。隨著大數據、互聯網技術的不斷發展，突破了財務核算、財務管理傳統的業務范圍，解決了傳統財務管理中存在的問題，有效地規范了財務管理流程，提供了成本數據的趨勢分析、對比分析及盈虧損益分析等工具。公立醫院的成本核算和管理由傳統的手工核算向信息化轉型，由簡單的對成本費用進行歸集發展到全成本核算、項目成本核算乃至“單病種成本核算”，可以實現對財務成本數據實時變化的掌控、對信息挖掘過程的監管，對提高公立醫院的成本管理水平具有極強的應用價值和現實意義，為公立醫院的財務管理決策提供了有力的技術支持。

二、單病種成本管理在公立醫院中的重要作用

（一）為什么需要進行單病種成本管理。“單病種成本核算”與醫保單病種付費密切相關。單病種付費是指對部分疾病進行診療全過程的獨立核算和費用總量控制，并制定相應的付費標準，由醫保部門按行業成本核算標準向定點醫療機構支付費用的一種方法。該方法將醫療服務全過程視為一個核算單元，按照確定的醫療費用標準對定點醫療機構進行補償，不再按診療后根據診療實際產生的費用進行事后支付，實際支付額與每個病例的“病種”有關，而與病人在院治療的實際花費無關。“單病種成本核算”按照“定額包干、超支自付、結余歸己”的原則，醫保經辦機構按照統籌基金定額標準支付給定點醫療機構，進行費用補償。

由此可見，醫保單病種付費建立在公立醫院“單病種成本核算”的基礎上，公立醫院作為社會醫療服務的供給方，需要積極應對國家醫保支付政策的變化。目前我國醫保政策利好，全民參保率已達95%。雖然醫保基金在逐年增加，總額不斷擴大，但與人民群眾對醫療保健需求無限性增長的矛盾仍日益突出。當前我國醫療體制的主要矛盾已經轉化為人民日益增長的健康需求與醫療衛生資源不平衡、不充分之間的矛盾，這正是醫療體制改革需要解決的主要矛盾。如何在服務好病患群體的同時最大限度地獲得醫保基金的補償，是對公立醫院經營管理水平的巨大挑戰。因此對于公立醫院來講，只有進行單病種成本管理，厘清公立醫院開展每項單病種診療業務的成本費用，掌握最基礎的核算數據，才能有的放矢地開展經營管理工作。

（二）單病種成本如何核算。單病種成本是指對某一單純性疾病治療全過程的成本進行測算，并以此為基礎，制定該病種相應的付費標準，公立醫院按付費標準向病人收取費用，同時醫保部門也依此標準與公立醫院進行結算。單病種成本由兩部分構成，一部分是直接費用，即病人每日直接發生的檢查費、藥品費、診療費等;另一部分是間接費用，即按病種治療流程所發生的醫護人員人工成本、后勤服務成本、水電氣暖費用以及管理費用等。由單病種成本的構成可以看出，單病種成本核算是非常復雜的，要想準確地計算出一個病種的成本，需要準確掌握“臨床路徑”診療流程，并對診療流程所產生的成本費用進行合理、有效劃分。

（三）以單病種付費為抓手的醫保支付方式改革。《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發[2017]55號）明確指出，要加強醫保資金結算，全面推行按病種付費的醫保支付方式。到2020年，按病種付費的醫保支付方式將覆蓋所有醫療機構。醫保支付方式改革可以解決以下兩方面問題：（1）控制醫療費用上漲。在當前按醫療結果后付費制度下，刺激了公立醫院提供更多的醫療服務，大處方、多檢查、過度治療增加了公立醫院的收入，醫保沒有充分發揮其核算、監管的作用，資金的使用和管理效率不高。醫保支付方式改革的目的是改變目前僅僅通過醫保目錄以及收費項目來約束公立醫院診療行為的局面，通過單病種付費根本性地顛覆公立醫院和醫生的利益出發點。（2）解決“以藥補醫”的情況。雖然目前我國已實行藥品零差價制度，但是醫生“以藥補醫”的情況沒有發生根本性轉變，這主要是由于體制性缺陷造成的，醫保部門按照基本藥品目錄和非基本藥品目錄分類支付結算。隨著醫保支付方式改革，醫保部門將介入到藥品采購階段，推行藥品支付價，公立醫院需要對整體支付方式進行改革，公立醫院的盈利模式也將發生變化，需要在醫保基金有限的情況下，提高精細化管理水平，強化經營能力，而不是通過開藥品處方獲利。