創(chuàng)新藥品集中招采推動產(chǎn)業(yè)深刻變化

王永利

長期以來，藥品生產(chǎn)與配送、銷售領(lǐng)域存在諸多問題，造成整個醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)機制嚴重扭曲，醫(yī)療資源緊張與嚴重浪費并存，看病難看病貴、因病致貧因病返貧問題突出，已經(jīng)嚴重威脅到全民小康、全民健康和脫貧攻堅國家戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)，必須加快推進以藥品采購與流通為核心的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)體制改革，推動大健康產(chǎn)業(yè)更好發(fā)展。

一、藥品全國集中招采吹響深化改革號角

2018年底，在國務(wù)院批準之后，國家醫(yī)保局牽頭組織4個直轄市和7個副省級城市進行藥品集中招標采購試點（“4+7”藥品集采），在試點的31種藥品中，完成25種藥品招標中選，其中選價比11個城市上年底最低價平均降低了52%，集中招采的效果非常明顯。

在今年4月份25種中選藥品在試點城市落地銷售并總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局9月份進一步部署這25種藥品在全國范圍內(nèi)的統(tǒng)一招采（“4+7”藥品集采擴圍）。承辦藥品集中招采的上海陽光醫(yī)藥采購網(wǎng)披露：9月24日，參加擴圍的25個省份及新疆建設(shè)兵團在上海開展聯(lián)盟招采，25個“4+7”試點藥品擴圍采購全部成功，與聯(lián)盟地區(qū)2018年最低采購價相比，擬中選價格平均降幅59%;與“4+7”試點中選價格水平相比，價格再次降低，平均降幅達25%。

至此，25種藥品已基本完成全國統(tǒng)一集中招采。通過競爭，上一輪“4+7”藥品集采試點中選企業(yè)有的已遭到淘汰，并未繼續(xù)中選。

盡管25個藥品在全國所有醫(yī)藥品種中所占比例非常低，而且目前還主要是針對公立醫(yī)院，尚未完全覆蓋私立醫(yī)院、個人診所、零售藥店等，但這卻吹響了藥品集中采購深化改革的號角，發(fā)出了國家堅定推動藥品流通體制改革的強烈信號。相信這25種集采藥品也必然會加快向各需求方全面覆蓋推進;在25種藥品的基礎(chǔ)上，也應(yīng)該有更多的藥品實現(xiàn)全國或區(qū)域的聯(lián)合統(tǒng)一招采;在藥品集中招采的基礎(chǔ)上，也會推廣到醫(yī)用耗材的集中招采上;在國家統(tǒng)一組織的集中招采之外，還會有很多區(qū)域性、專業(yè)性、企業(yè)化集中招采平臺配套運行。

不斷深化和創(chuàng)新藥品集中采購，將不僅會推動藥品價格回歸理性，而且將推動整個醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療體制全面深化改革，具有極其重大而深遠的意義，需要不斷完善方案、不斷擴大范圍，爭取最大改革成果！

二、藥品集中招采需要重點解決的問題

我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)以往存在的問題突出表現(xiàn)為：一是市場機制被抑制。藥品生產(chǎn)、流通、銷售環(huán)節(jié)地方保護、行政化管理突出，同種藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)繁多，大而全小而全，難以形成全國統(tǒng)一市場和專業(yè)化、規(guī)?；笱邪l(fā)、大生產(chǎn)與集中配送，資源分散而浪費，同業(yè)惡性競爭，劣幣驅(qū)逐良幣，難以發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，造成運行機制的嚴重扭曲，并進而滋生出更多嚴重問題。

二是藥品目錄不嚴謹。國家醫(yī)保目錄種類繁多，其中虛假創(chuàng)新、奇異劑型泛濫，加入醫(yī)保藥品目錄程序不嚴格，成為滋生各種問題的重要源頭。

三是同種藥品中標供應(yīng)商過多。盡管藥品集中招采已經(jīng)運行多年，但由于一種藥品往往有多個供應(yīng)商中標，中標后依然存在競爭關(guān)系，藥品銷售更多地依賴醫(yī)生開誰的藥。因此，醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)尋租（拿回扣）的機會和空間大，腐敗問題難以消除;

四是集中采購不到位。以往各省級政府都已建立藥品集中采購平臺，但都是由政府機關(guān)或事業(yè)單位承辦，往往只是議價，而沒有真正的帶量采購，使得招采結(jié)果常常難以落地。即使在此基礎(chǔ)上再實施“兩票制”，由于沒有限定中介環(huán)節(jié)加成比例，依然難以緩解諸多現(xiàn)實問題。

所以，推動藥品集中采購不能僅僅局限于降低藥價，而是至少需要系統(tǒng)地解決以下問題：首先，嚴密藥品目錄。依托專業(yè)力量，對藥品實際成分和療效進行細致分析，將藥品目錄精簡到最低合理水平，最大程度地壓縮不合理的奇異劑型及偽創(chuàng)新藥品，從源頭上壓縮權(quán)力尋租空間。

其次，帶量招采，最大程度地壓縮同種藥品中選企業(yè)與配送企業(yè)數(shù)量。在掌握各種藥品實際需求量的基礎(chǔ)上，在確保質(zhì)量、保證供應(yīng)的前提下，開展專業(yè)化的帶量招采，以量換價，在保證藥品供應(yīng)商合理利益基礎(chǔ)上努力降低藥品價格。同時，每種藥品原則上只選定一家生產(chǎn)企業(yè)中標。需求量大的，確定一主一輔或一主多輔（設(shè)定主輔比例或供應(yīng)區(qū)域）供應(yīng)商，最大程度地促進藥品生產(chǎn)企業(yè)的集約化、專業(yè)化，壓縮醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的選擇權(quán)，切斷其與藥品的利益關(guān)系，促進合理用藥，減少醫(yī)療資源浪費。同時，由中標企業(yè)選擇最多5家配送企業(yè)，再由醫(yī)療機構(gòu)在這一范圍內(nèi)自主選擇實際的配送企業(yè)，增強配送企業(yè)市場化選擇的水平，促進配送企業(yè)的集約化、專業(yè)化。

再次，增強對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)。在切斷醫(yī)療機構(gòu)與藥品的利益聯(lián)系情況下，藥品“零加價”使藥品的采購、存儲和銷售都會加大醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營成本。因此，推動藥品集中招采，還需要配套改進對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)，盡可能讓醫(yī)療機構(gòu)無需提前簽訂一年的購藥合同，只需按照需要，在集采平臺上下單采購即可，大大減輕醫(yī)療機構(gòu)藥品采購的談判議價壓力與成本。同時，集采平臺應(yīng)建立專業(yè)化的藥事服務(wù)團隊，對醫(yī)療機構(gòu)提供“7×24小時”售后服務(wù)，并幫助醫(yī)療機構(gòu)提升其藥品采購、驗收、保管、出貨、統(tǒng)計等全方位的自動化水平，提高其運行效率，降低其相關(guān)運行成本。集采平臺運營服務(wù)商應(yīng)該實行企業(yè)化經(jīng)營，主要依靠優(yōu)質(zhì)服務(wù)贏得醫(yī)療機構(gòu)的選擇。

最后，配套推動三醫(yī)聯(lián)動改革。在有效降低藥價的同時，推動政府將節(jié)省的醫(yī)保支出盡可能多地拿出來用于提高醫(yī)生看?。⊕焯栙M）、治?。ㄖ委熧M）等方面的陽光收入，強化醫(yī)療反腐，維護醫(yī)生醫(yī)德，推動醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展。

三、藥品集中招采可能帶來的深刻變化

（一）加快藥品銷售從醫(yī)院向藥店乃至線上平臺轉(zhuǎn)移

目前，中國整個藥品70%以上是由醫(yī)療機構(gòu)銷售，這與發(fā)達國家藥品普遍有70%以上由零售藥店銷售的情況形成鮮明對比。當(dāng)切斷醫(yī)生、醫(yī)院與藥品的利益聯(lián)系后，就會加快藥品銷售從醫(yī)療機構(gòu)向零售藥店轉(zhuǎn)移，并帶動藥品配送格局的深刻變化（重新洗牌），催生藥品流通新的行業(yè)生態(tài)。

（二）推動藥品生產(chǎn)的集約化大規(guī)模發(fā)展

全國或區(qū)域范圍內(nèi)的藥品統(tǒng)一招采，將打破藥品生產(chǎn)和流通的地方保護與行政管理，在這一過程中，會有很多不能中標的生產(chǎn)和流通企業(yè)被迫停工或關(guān)閉，即使中標的企業(yè)也不能保證每次都能中標，如果不能中標，其生產(chǎn)設(shè)備和人員等就可能大量閑置造成嚴重浪費。因此，這勢必進一步催生出藥品研發(fā)與專業(yè)化加工企業(yè)的分工合作：整合并優(yōu)化各地現(xiàn)有生產(chǎn)設(shè)備與管理人才，形成藥品加工行業(yè)的專業(yè)公司（藥品行業(yè)的“富士康”），為同類藥品的不同藥企進行代工，專業(yè)化從事藥品加工生產(chǎn)，而大量藥企則專注于藥品的研發(fā)，不再大規(guī)模投資和管理生產(chǎn)廠房與設(shè)備及人員等。這也有利于減輕藥品集中招采可能帶來的社會沖擊。

當(dāng)然，這還需要加快推動稅收體制改革，加快推廣消費者屬地納稅的消費稅。

（三）催生出全國與區(qū)域、政府與企業(yè)、綜合與專業(yè)不同集采平臺共同發(fā)展、相互競爭、優(yōu)勝劣汰的發(fā)展格局

中國地域廣大、民族眾多，體質(zhì)特征、自然條件等使人們的用藥需求存在很大不同，完全由國家實施全國藥品統(tǒng)一集中招采并不現(xiàn)實，可能的選擇應(yīng)該是鼓勵市場創(chuàng)新，允許多種模式并存并相互競爭，實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰。比如，對一些高度統(tǒng)一的藥品，可以由國家組織統(tǒng)一的集中招采;而對于大量普通藥品，則允許地方政府組織本轄區(qū)的集中招采或跨轄區(qū)的聯(lián)合招采?？梢杂烧苯咏M織藥品行政化集中招采，也可以在政府主導(dǎo)藥品集采規(guī)則和加強監(jiān)管的基礎(chǔ)上，允許企業(yè)進行市場化集中集采并通過市場競爭不斷增強服務(wù)水平?？梢栽试S各類藥品以及醫(yī)用耗材全面采購的綜合平臺企業(yè)與專注于某類藥品或醫(yī)用耗材的專業(yè)化平臺企業(yè)并存。

在這方面，深圳市于2016年就開始探索“政府主導(dǎo)、企業(yè)運營、公開透明、全程監(jiān)控”的藥品集中采購模式，并于2017年在全市公立醫(yī)院實施，取得了廣泛認可的明顯效果。2018年開始，具體負責(zé)招采運營的平臺企業(yè)（深圳海王集團的“深圳全藥網(wǎng)藥業(yè)科技有限公司”）走出深圳，向東莞等廣東省其他城市推廣，2019年進一步推廣到廣西梧州、黑龍江哈爾濱、新疆石河子、吉林延邊等城市，并從公立醫(yī)院擴大到其他醫(yī)療機構(gòu)乃至零售藥店、個人終端，不斷擴大覆蓋范圍及改革成果，并積極支持國家25種藥品統(tǒng)一集采在深圳等相關(guān)城市的落地實施，與國家全國統(tǒng)一集中招采并行不悖，并可相互支持。可以說，這成為深圳作為改革先行先試的排頭兵，在藥品流通體制改革領(lǐng)域的又一重要創(chuàng)舉。

（四）推動藥品銷售加快互聯(lián)網(wǎng)化直接服務(wù)于C端

在形成藥品集中采購平臺并能夠直接服務(wù)于零售藥店的基礎(chǔ)上，就可以進一步推動藥品面向個人的網(wǎng)上預(yù)訂和到就近藥店取藥的發(fā)展。這樣，就進一步使藥品集中招采延伸到個人終端（在直接掌握個人需求的基礎(chǔ)上進行集中招采），就可能培育出藥品生產(chǎn)流通B2B2C完整的產(chǎn)業(yè)鏈及精準化大數(shù)據(jù)體系，極大地提升對藥品需求的把握，進而促進藥品生產(chǎn)、藥品采購和配送的精確性，減少相關(guān)庫存與資源浪費。

同時，這也可能培育出以藥品電商業(yè)務(wù)為切入口及主業(yè)的類似BATJ的大型互聯(lián)網(wǎng)平臺化公司。

總之，從藥品全國或區(qū)域集中采購入手，不斷創(chuàng)新采購模式，不斷完善管理規(guī)則，不斷擴大采購內(nèi)容，不斷拓展改革內(nèi)涵，將推動整個醫(yī)藥和醫(yī)療體系深刻變化，打造全新的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)生態(tài)，更好地支持全面小康、全民健康和脫貧攻堅等國家戰(zhàn)略的實施。

（作者為深圳海王集團首席經(jīng)濟學(xué)家，中國銀行前副行長）