高速動力系統蛋殼訓練在神經外科專科醫師規范化培訓中的意義

趙麟　馮湘雨　朱濱海　尤永平　陸小明

【摘 要】高速動力系統是神經外科開顱和入路時最重要的手術器械，是神經外科專科醫師規范化培訓中需要重點訓練的內容。本研究在實驗組學員采取蛋殼訓練作為模擬訓練，作為日常手術訓練之外的輔助練習，并與只參加日常手術訓練的對照組學員相對比。研究發現蛋殼訓練能有效提高學員使用高速動力系統的熟練度和安全性，并能提高學員學好神經外科手術的信心。

【關鍵詞】神經外科;專科醫師規范化培訓;高速動力系統;蛋殼訓練

中圖分類號： C975;R-4文獻標識碼： A文章編號： 2095-2457（2019）29-0206-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.29.097

Significance of Eggshell Training of High Speed Power System in Standardized Training of Neurosurgery Specialists

ZHAO Lin1 FENG Xiang-yu2 ZHU Bin-hai2 YOU Yong-ping1 LU Xiao-ming1*

（1.Department of Neurosurgery，First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing Jiangsu 210029， China;

2.Department of Education，First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing Jiangsu 210029， China）

【Abstract】High-speed power system is the most important surgical instrument in craniotomy and approach of neurosurgery， and it is the key content in the program of standardized training of Neurosurgery specialists. In this study， eggshell training was used as simulated training in the experimental group， as an auxiliary exercise besides routine surgery training， and compared with the control group who only participated in routine surgery training. The study found that eggshell training can effectively improve the students proficiency and safety in using high-speed power system， and can improve the students confidence in learning neurosurgery.

【Key words】Neurosurgery; Standardized training of specialists; High speed power system; Eggshell training

在神經外科的手術過程中，以磨鉆和銑刀為主要代表的動力系統的作用是磨開、磨除和切割顱骨骨質，在開顱與入路過程中發揮著不可替代的作用，掌握動力系統的基本理論、正確的使用方法，是一名合格的神經外科醫生必備的基本技能，也是神經外科專科培訓階段必須完成的基本任務。

動力系統演變，從低效、安全性能低的手動工具，例如手搖鉆、線鋸導板等，逐步進化為高速動力系統如氣動動力系統，乃至更加穩定的電動動力系統。高速動力系統不僅可以提高開顱效率，節省手術時間，還可以更好地保證手術安全性、減少損傷。

處于神經外科專科培訓的學生，尤其是剛剛開始接觸神經外科手術的臨床新生，往往需要從相對簡單、安全的切皮、切開肌肉、縫合肌肉、縫合帽狀腱膜、縫合頭皮等操作開始學習，往往不能從一開始就直接進行要求相對較高的動力系統操作的學習。不僅如此，神經外科各項操作的訓練，包括動力系統的訓練，最理想的步驟是先在模型進行模擬訓練，達到一定的操作規范和熟練度，再到真正的手術中實踐，這樣不僅能夠快速上手，還能保證手術安全和質量。

本研究擬探索在神經外科專科醫師規范化培訓中開展高速動力系統蛋殼訓練對術中鉆孔熟練度和安全性幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象及方法

選取南京醫科大學第一附屬醫院神經外科專科規范化培訓全部10名專陪學員作為研究對象。隨機分成兩組，每組5人，分別為實驗組和對照組。教學老師由具有正高級職稱的南京醫科大學第一附屬醫院神經外科醫生擔任，并經集體備課后進行訓練。具體研究方法為：記錄兩組學員初始鉆孔耗時和硬膜保護程度，使用美敦力綜合手術動力系統EC300型。對照組只跟隨術中訓練，實驗組不僅跟隨術中訓練，還額外進行蛋殼訓練，每周兩次，每次進行3只蛋殼的磨鉆訓練，具體操作內容為在蛋殼上事預先用Marker筆寫上字，例如“M”或者“外”等，然后使用磨鉆磨除蛋殼，同時盡量保持蛋膜的完整性。實驗進行4周后，對比兩組的鉆孔耗時和硬膜保護程度。

1.2 教學效果評價

通過客觀與主觀兩種形式進行評估。客觀考核內容在經典翼點入路手術中，包括教學前后的鉆孔耗時、硬膜保護程度，其中后者具體為，當硬膜保護完好時記為100分，硬腦膜外層破損但內層保護完好時記為80分，硬腦膜內外層均破損但腦皮層完好的記為60分，硬腦膜內外層和腦皮質均有破損記為40分，共鉆3個孔，具體為：關鍵孔、顳骨鱗部和顳上線。

主觀考核以調查問卷的形式進行，每位學生結束該部分內容教學活動后均進行一次問卷調查，問卷涉及學習興趣、動力系統使用的熟練程度、對學好神經外科手術的信心等情況的問題。

1.3 統計學分析

兩組之間率的比較使用卡方檢驗。兩組連續變量之間平均值的比較使用t檢驗。p<0.05定為存在顯著統計學差異的標準。統計學分析使用SPSS軟件（Windows version 25，SPSS，Chicago，Illinois，US）完成。

2 結果

（1）兩組學生在性別、年齡、神經外科工作時間、教學前鉆孔耗時和硬腦膜保護程度方面無統計學差異（p>0.05，表1）。但在經過了為期4周，每周兩次的教學訓練后，實驗組在開顱時無論是鉆孔的耗時（p=0.013，表1）、還是硬腦膜的保護程度（p=0.036，表1）都較對照組出現了明顯的優勢。

表1 高速動力系統考核成績

（2）調查問卷

調查問卷結果提示，實驗組相較于對照組在“試驗期間手術水平有明顯進步”方面有更高的滿意度，且此差異存在顯著性（p=0.048，表2），在“學習興趣”和“動力系統使用的熟練程度”方面雖然有更高的滿意度，但是此差異未達到顯著的統計學差異（P=0.44和P=0.17，表2）。

表2

3 討論

外科醫生只有在不斷的實踐中才能成長，神經外科醫生的培養周期也是所有外科中最長的，需要通過多年的知識學習、技能訓練、甚至是不斷試錯，才能逐漸成長為一名合格的神經外科醫生。為了加強臨床醫生的培養，同質化地培養并為不同級別醫院輸送合格的臨床醫生，減少不同級別醫院間、不同地區間臨床醫生水平的差異，我國于2016年始在住院醫師規范化培訓的基礎上，開展專科醫師規范化培訓，并先行在神經外科和心血管內科兩個三級學科率先試點，我科有幸入選第一批專科醫師規范化培訓基地，目前在陪學員10人，10位學員不僅系統化地接受各個亞專科的臨床學習，還定時進行理論課、讀書報告會、醫學英語和論文寫作講座、科研討論會、醫學人文活動教育和臨床講座等業務學習，極大地推進了他們在專業方面的積累與成長，這也體現了神經外科專科醫師規范化培訓的重要意義。

在傳統的教學模式中，神經外科醫生缺少在模型上進行模擬訓練的機會，很多操作第一次實踐都是在真正的手術中完成的，往往存在很大的醫療風險。而在我科的專科醫師規范化培訓過程中，我們強調先行在模型上進行相應的訓練，達到一定的熟練度后，再在真正的手術中去實踐，進一步精進技術。筆者有幸曾于2018年參加由中國醫師協會畢業后醫學教育神經外科專業委員會主辦的中國神經外科專科醫師規范化培訓臨床知識技能大賽，并獲得動力系統操作競賽全國三等獎，賽后我科總結經驗，根據賽會培訓和實戰內容，加以優化，形成了本項蛋殼訓練，就是在雞蛋殼上事先用Marker筆寫上字，例如“M”或者“外”等，然后使用磨鉆磨除蛋殼，在保證蛋膜不破的情況下，盡量沿Marker筆涂黑的邊界精確磨除，保留未涂黑的部分，同時不斷提高速度，縮短耗時。在開始在實驗組進行蛋殼訓練之前，先比較了實驗組和對照組在真實手術中進行開顱時的“平均鉆孔時間”和“硬腦膜保護程度”，統計分析表明在兩組間未見顯著差異，也就是說兩組人在高速動力系統的使用熟練度方面是等同的。接下來我們進行為期4周的訓練，對照組只對照組只跟隨日常手術中的操作訓練，實驗組不僅跟隨日常手術中的操作訓練，還額外進行蛋殼訓練，頻率為每周兩次，每次完成3只蛋殼的練習。實驗進行4周后，再次對比兩組的“平均鉆孔時間”和“硬腦膜保護程度”，我們發現在兩組中，“平均鉆孔時間”都有縮短，但是實驗組的耗時要顯著短于對照組，說明實驗組經過蛋殼訓練，在高速動力系統的操作的熟練度上超越了實驗組;另一方面，實驗組經過蛋殼訓練在“硬腦膜保護程度”上比對照組也更好了，說明實驗組經過蛋殼訓練，在高速動力系統的操作安全性上也超越了實驗組。這是客觀形式的評估，總的來講，蛋殼訓練能夠提高神經外科專科醫師規范化培訓學員使用高速動力系統的熟練度和安全性。

此外，在以問卷調查完成的主觀形式評估中，實驗組在“學習興趣”、“動力系統使用的熟練程度”、“試驗期間手術水平有明顯進步”方面都有比對照組更好的表現，但是由于入組人數太少，這些差異只有“試驗期間手術水平有明顯進步”這一項存在顯著差異。

綜上所述，我科采取蛋殼訓練對神經外科專科醫師規范化培訓學員在真正進行術中實踐前進行模擬訓練，可以提高學員使用高速動力系統的熟練度和安全度，在安全的前提下有效地推進學員手術實踐技術的精進，并能提高學員學好神經外科手術的信心。推薦作為一項常規訓練內容，在各神經外科專科醫師規范化培訓基地推行。

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