彩色多普勒超聲在妊娠期高血壓孕婦子宮動脈血流動力學參數監測中的意義及對母嬰結局影響

馬強 藺莉 梁雪靜 孫鳳群

妊娠期高血壓是婦產科常見疾病，經常合并出血、感染、抽搐等，是孕產婦及圍產兒死亡的主要原因[1]。及早測量子宮-胎盤血流的異常變化，理論上可以預測早期妊娠期高血壓的發生[2]。實際上，臨床上很難直接對胎盤的血流情況進行測量，隨著超聲技術的不斷發展，可以通過超聲檢查胎盤的血流情況。研究顯示[3]，妊娠期高血壓孕婦經過超聲檢查可以發現孕婦的臍動脈、子宮動脈的波形圖變化，表現在動脈搏動指數(PI)、阻力指數(RI)、臍動脈收縮壓最大血流速度(S) 與舒張末期最大血流速度(D) 比值(S/D)異常升高，這對診斷妊娠期高血壓提供了一定參考。本研究旨在說明超聲在妊娠期高血壓孕婦的子宮動脈血流動力學參數的應用價值，并觀察孕婦的母嬰結局情況。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年1月至2018年11月在北京大學國際醫院就診的200例妊娠期高血壓孕婦作為試驗組，納入標準：(1)診斷參照《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015版)》[4]相關標準，妊娠期高血壓表現為收縮壓≥140 mm Hg，舒張壓≥90 mm Hg，產后12周之后血壓恢復正常，尿蛋白陰性；(2)所選孕婦生命體征均平穩，無心臟病、習慣性流產病史及子宮畸形；(3)無臍帶纏繞嚴重的胎兒，以及胎盤前置情況。排除標準：(1)轉院的孕婦并且資料不全；(2)合并其他嚴重的妊娠并發癥；(3)神志不清的孕婦；(4)多胎妊娠的孕婦；(5)慢性高血壓并伴有子癇前期的孕婦；(6)前置胎盤的孕婦。試驗組年齡22～40歲，平均年齡(27.8±2.1)歲；停經時間20～36周，平均(31.8±3.5)周，其中初產婦117例，經產婦83例。同期200例正常妊娠孕婦作為對照組，對照組年齡21～41歲，平均(27.6±2.8)歲；停經時間20～36周，平均(30.9±2.2)周，其中初產婦122例，經產婦78例。兩組孕婦的平均年齡、停經時間及產次比較，差異無統計學意義。

二、儀器和方法

1.儀器：飛利浦IU-22及GE-e10彩色多普勒超聲診斷儀，經腹部探頭，頻率1-5MHz。

2.方法：檢查時孕婦保持仰臥位或側臥位，平靜呼吸，常規測量胎兒各生物學指標，然后在臍帶胎盤插入點處5 cm內游離臍帶對臍動脈進行測量；并在兩側骼內動脈遠端分支處尋找雙側子宮動脈主干，在子宮動脈與髂內動脈呈十字交叉處1 cm內測量子宮動脈各血流參數，設置脈沖多普勒取樣容積2 mm，子宮動脈長軸與聲束夾角小于30°，獲取連續3個以上形態一致、穩定的子宮動脈頻譜[5-6]，所有參數均存入醫學影像工作站。

3.觀察指標：(1)超聲檢查的觀察指標。記錄兩組孕婦妊娠中期和晚期子宮動脈血流動力學參數，包括子宮動脈搏動指數(PI)、阻力指數(RI)、臍動脈收縮壓最大血流速度(S)與舒張末期最大血流速度(D)比值(S/D)，并分析兩組孕婦孕中期(20～25周)和孕晚期(30～37周)的子宮動脈血流動力學參數變化，以及兩組孕婦之間的子宮動脈血流動力學參數變化；并記錄兩組胎兒在孕中期(20～25周)和孕晚期(30～37周)臍動脈血流動力學參數變化。(2)母嬰結局觀察指標。通過測定兩組孕婦的新生兒出生體重及出生后5 min Apgar評分情況，統計早產率、新生兒窒息發生率、胎兒宮內窘迫率，以及兩組孕婦剖宮產率和產后出血量情況。

結 果

一、兩組孕婦的子宮動脈血流動力學參數比較

由表1可知，對照組孕婦的子宮動脈血流動力學參數PI、RI、S/D值隨著孕周的增長而逐漸下降，血流頻譜規律，無舒張早期切跡出現(圖1)；在孕中期和孕晚期，試驗組子宮動脈血流動力學參數PI、RI、S/D值均比對照組明顯升高，差異有統計學意義，并可見子宮動脈舒張早期切跡(圖2)。ROC曲線顯示最佳診斷界值點確定孕中期和孕晚期子宮動脈PI、RI、S/D值來預測妊娠期高血壓的預測界值均大于0.5，可以預測妊娠高血壓發病。具體見圖3和圖4。

二、兩組孕婦的胎兒臍動脈血流動力學參數比較

由表2可知，隨著孕周的增加，對照組及試驗組臍動脈血流動力學參數PI、RI、S/D值均有明顯降低，差異具有統計學意義；孕中期和孕晚期，試驗組臍動脈血流動力學參數PI、RI、S/D值比對照組升高，差異無統計學意義。ROC曲線顯示最佳診斷界值點，確定孕中期和孕晚期胎兒臍動脈PI、RI、S/D值，據此預測妊娠期高血壓的預測界值均小于0.5，不能預測妊娠高血壓的發病。具體見圖5和圖6。

圖3 孕中期子宮動脈PI、RI、S/D 值ROC曲線 Figure 3 ROC curve of PI,RI,S/D value of uterine artery in the second trimester of pregnancy

圖4 孕晚期子宮動脈PI、RI、S/D 值ROC曲線Figure 4 ROC curve of PI,RI,S/D value of uterine artery in the third trimester of pregnancy

GroupNPISecond trimesterThird trimesterRISecond trimesterThird trimesterS/D valueSecond trimesterThird trimesterpregnancy-induced hypertension2001.49±0.25?1.21±0.22?0.78±0.22?0.59±0.22?3.59±0.25?3.15±0.29?Control 2001.15±0.210.95±0.210.55±0.210.42±0.212.56±0.232.11±0.22

Notes：Between the two groups in the same trimester,*P<0.05

表2 兩組孕婦的胎兒臍動脈血流動力學參數比較Table 2 Comparison of the hemodynamic parameters of the umbilical artery in two groups of pregnant

Notes：Compared with the second trimester in the same group,*P<0.05

三、兩組孕婦的母嬰結局情況

由表3可知試驗組早產率、新生兒窒息發生率、產后出血量明顯高于對照組，差異具有統計學意義；試驗組的新生兒體重明顯低于對照組，差異具有統計學意義；兩組孕婦剖宮產率和胎兒宮內窘迫率比較，差異無統計學意義。

圖5 孕中期胎兒臍動脈PI、RI、S/D 值ROC曲線Figure 5 ROC curve of fetal umbilical artery PI,RI,S/D value in the second trimester of pregnancy

圖6 孕晚期胎兒臍動脈PI、RI、S/D 值ROC曲線Figure 6 ROC curve of fetal umbilical artery PI,RI,S/D value in the third trimester of pregnancy

GroupNPremature deliveryrateIncidence of neonatalasphyxiaNeonatal body mass (kg)Postpartum hemorrhage volume (ml)Cesarean section rateFetal distressratepregnancy-induced hypertension20015(7.5)?15(7.5)?2.9±0.9?526.3±23.3?25(12.5)24(12.0)Control2002(1.0)1(0.5)3.3±0.2298.3±23.624(12.0)25(12.5)

Notes：Compared with the control group,*P<0.05

討 論

妊娠高血壓是妊娠20周后以高血壓、蛋白尿、水腫為主要臨床特征的妊娠并發癥，該病的病變主要表現為全身小動脈痙攣，主要危害孕產期母嬰結局，以及對孕婦靶器官的損害[7-8]。妊娠高血壓的發病多在早期，但是發病不明顯，發展到中晚期會累及心、腦、腎等多個器官，對孕婦及胎兒造成危險[9-10]。全面評估妊娠高血壓患者的子宮動脈血流動力學變化，可以早期識別妊娠高血壓患者，對于減少母嬰不良結局具有重大意義。

李志強等[11]研究顯示采用多普勒超聲監測孕婦子宮動脈相關參數進行檢查，隨著孕期的增加，正常妊娠的孕婦PI、RI以及S/D值均顯著降低，妊娠高血壓孕婦均顯著降低，而且均比正常妊娠孕婦明顯升高。這些指標的變化可以預測妊娠結局。王國華等[12]研究認為彩色超聲多普勒監測孕中期和孕晚期妊娠期高血壓孕婦的子宮動脈PI、RI、S/D可為預測母嬰結局及選擇妊娠方式提供客觀依據。本研究結果顯示，正常妊娠孕婦的子宮動脈血流動力學參數隨著孕周的增長而逐漸下降，在孕中期和孕晚期，妊娠高血壓子宮動脈血流動力學參數均比正常妊娠孕婦明顯升高。說明妊娠高血壓經過超聲檢查可以顯示子宮動脈血流動力學參數存在明顯變化，這對預測妊娠高血壓具有一定意義。通過ROC曲線顯示可以預測妊娠高血壓發病。

采用胎兒臍動脈血流動力學參數預測妊娠高血壓，不同學者存在一定差異。有研究[13]顯示，隨著孕周增加，胎兒臍動脈血流動力學參數在妊娠高血壓和正常妊娠孕婦均會出現下降趨勢，而且孕中期和孕晚期，妊娠高血壓孕婦的胎兒臍動脈血流動力學參數明顯高于正常妊娠孕婦，胎兒臍動脈血流動力學參數變化可以預測妊娠高血壓。也有研究[14]認為，正常妊娠孕婦和妊娠高血壓孕婦的胎兒臍動脈血流動力學參數在孕中期和孕晚期無差異，不能預測妊娠高血壓。本研究結果顯示，雖然隨著孕周的增加，正常妊娠孕婦和妊娠高血壓孕婦臍動脈血流動力學參數均有明顯降低；但是孕中期和孕晚期，妊娠高血壓孕婦臍動脈血流動力學參數比正常妊娠孕婦升高，差異無統計學意義。通過ROC曲線顯示不能預測妊娠高血壓的發病。

孕婦妊娠高血壓發病會影響母嬰結局，使母嬰的安全受到威脅。因此對妊娠高血壓孕婦進行超聲檢查，并對子宮動脈血流動力學各參數及胎兒臍動脈血流動力學參數的變化情況進行分析[15]，對預測孕婦妊娠高血壓，盡早對孕婦進行治療，避免向更嚴重的情況發展。本研究結果顯示，妊娠高血壓孕婦的早產率、新生兒窒息發生率、產婦產后出血量均明顯高于正常妊娠孕婦，而新生兒體重明顯低于正常妊娠孕婦，但是妊娠高血壓的孕婦剖宮產率和胎兒宮內窘迫率與正常妊娠孕婦無差異。說明妊娠高血壓會嚴重影響母嬰結局。妊娠高血壓孕婦進行子宮動脈血流動力學各參數及胎兒臍動脈血流動力學參數彩超監測，對預測孕婦妊娠高血壓具有重要意義。

綜上所述，通過超聲可以顯示妊娠期高血壓孕婦子宮動脈血流動力學各參數及胎兒臍動脈血流動力學參數的變化情況，對預測母嬰結局提供客觀依據。

(圖1～圖2見封三)