妊娠期高血壓疾病孕婦尿白蛋白/肌酐比值與疾病嚴重程度及妊娠結局的關系

吳畏 陳林雅

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP)是孕產婦妊娠期特有的一種疾病，以水腫、蛋白尿及高血壓為主要臨床癥狀，且常引發腎功能衰竭等嚴重的并發癥[1]。孕婦發病時常可導致早產、產后大出血等不良妊娠結局，且嚴重危害母嬰健康，甚至造成死亡[2]。因此早期診斷疾病并對其嚴重程度進行判斷，有助于臨床早期干預及治療，對降低不良妊娠結局的發生具有重要意義。目前，蛋白尿作為衡量HDCP孕婦病情嚴重程度及預測妊娠結局的重要指標，而24 h尿蛋白水平是評價尿蛋白含量的金標準[3]。然而，臨床檢測24 h尿蛋白時存在不足。相關研究表明，尿蛋白/肌酐比值(ACR)可用于評估尿蛋白排出情況[4]。目前，關于ACR與HDCP早期診斷及妊娠結局的關系尚未闡明，本文旨在探討ACR與HDCP孕婦疾病嚴重程度及妊娠結局的關系，為臨床早期診斷與治療提供參考。

資料與方法

1.一般資料：選取本院2016年2月至2017年1月接診的HDCP患者72例作為HDCP組，所有HDCP孕婦均符合相關診斷標準[5]，年齡23～32歲，平均(27.3±4.6)歲，孕周為33～40周，平均(37.9±3.6)周。另選取同期接受健康產檢的孕婦68例作為正常組，年齡22～32歲，平均(25.8±4.3)歲，孕周為32～40周，平均(37.3±3.1)周。納入標準包括(1)兩組研究對象均為單胎妊娠；(2)無高血壓病史；(3)無貧血及其他心血管疾病史；(4)近期無服用降血壓藥物。排除標準包括(1)患有免疫性疾病；(2)糖尿病史；(3)患有嚴重肝腎疾病；(4)嚴重心血管系統疾病患者。兩組孕婦一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。

2.樣本采集：

(1)血液樣本。所有研究對象均于入組次日清晨，抽取外周靜脈血9 ml并置于EP管中，離心后吸取血清于另一EP管中，將其置于-20℃保存待測。

(2)尿液樣本。所有受試者均先留取中段尿，排空膀胱后開始計時留取24 h尿液，第1次隨機中段尿作為檢測ACR的尿液樣本，24 h尿液作為檢測24 h尿蛋白的標本，期間記錄24 h尿量并將24 h尿液混合均勻，吸取10 ml并以2 500 r/min離心，10 min后吸取上清液檢驗。

①檢測24 h尿蛋白與ACR。采用免疫比濁法檢測兩組受試者24 h尿蛋白，應用日立公司生產的D7600自動分析儀檢測ACR。

②生化指標的檢測。應用免疫定量分析儀與全自動生化儀及其配套試劑檢測兩組孕婦血清超敏C反應蛋白(CRP)、血清尿酸及鈣離子水平，主要采用膠體金法測定CRP水平，酶法測定尿酸含量、OCPC法檢測鈣離子水平。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測兩組孕婦妊娠相關血漿蛋白A(PAPP-A)與血管內皮生長因子(VEGF)水平。

3.觀察指標：觀察HDCP孕婦的母嬰結局，包括剖宮產、胎膜早破、羊水過多、產后出血的發生率，并觀察HDCP孕婦新生兒窒息、巨大兒、胎兒窘迫、低血糖及高膽紅素血癥的發生率。胎兒窘迫判斷標準為胎心率大于160 bpm或小于120 bpm，新生兒窒息判斷標準為新生兒1min Apgar評分≤7分。根據HDCP孕婦ACR中位值，將高于中位值作為HM組，共47例；低于中位值作為LM組，共25例，觀察并比較其與HDCP孕婦妊娠結局的關系。

結果

1.兩組孕婦一般資料比較：HDCP組孕婦24 h 尿蛋白、尿酸、CRP、PAPP-A與VEGF水平均高于正常組，而鈣離子含量低于正常組，差異均有統計學意義。兩組孕婦的年齡、孕周比較，差異均無統計學意義。見表1。

2.兩組孕婦ACR比較、ACR與HDCP孕婦生化指標的相關性：兩組孕婦ACR存在明顯差異，HDCP組孕婦ACR[(1.58±0.22)g/mol]高于正常組[(0.68±0.24)g/mol]，差異有統計學意義。HDCP孕婦生化指標與ACR相關性分析結果顯示，ACR與24 h 尿蛋白、尿酸、CRP、PAPP-A及VEGF水平呈正相關(r=0.544、0.594、0.323、0.426、0.574，P<0.0001)，而與鈣離子含量呈負相關(r=-0.613，P<0.0001)，差異均有統計學意義。

3. HDCP孕婦ACR與妊娠結局的關系：HM組孕婦剖宮產、胎膜早破、羊水過多、產后出血、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒窒息、低血糖、高膽紅素血癥的發生率高于LM組，差異均有統計學意義，見表2。

4.影響HDCP孕婦妊娠結局的多因素分析：將影響HDCP孕婦妊娠結局的相關因素進行Logistic分析，結果顯示，CRP、PAPP-A水平及ACR均為影響HDCP孕婦妊娠結局的危險因素，見表3。

討論

HDCP是孕婦妊娠中晚期常見的一種特殊疾病，病因主要為孕婦出現全身小動脈痙攣并促使管腔狹窄，進而增加外周血管周圍阻力，同時可損傷血管內皮組織并增加血管通透性進而引起孕婦體液及蛋白滲漏[6]。HDCP發生時可降低腎小球濾過膜的電荷屏障及腎小管重吸能力最終導致終尿中蛋白質含量升高，嚴重時還可引發腎功能衰竭等其他并發癥[7]。早期診斷并實時監測HDCP孕婦病情十分重要，同時對疾病控制與提高治療效果均具有重要意義[8]。研究表明，24 h尿蛋白定量是傳統檢測尿蛋白的方法，但因操作費時且處理過程復雜等缺點，限制其在臨床上的應用[9]。相關研究將ACR代替24 h尿蛋白定量用于早期診斷子癇前期的重要指標[10]。

表1 兩組孕婦一般資料比較

注：組間比較，*P<0.05

表2 HDCP孕婦ACR與妊娠結局的關系 [例(%)]

注：組間比較，*P<0.05

表3 影響HDCP孕婦妊娠結局的多因素分析

ACR可代替24 h尿蛋白定量檢測尿蛋白排泄量的方法，研究表明，ACR>30 g/mol時可作為診斷子癇前期的標準[11]。相關研究報道，不同分期的HDCP患者ACR與24 h尿蛋白定量的相關性極高，而ACR方法更簡便、快捷且檢測結果更精確[12]。本研究結果顯示，HDCP組孕婦ACR顯著高于正常組，說明HDCP孕婦ACR高于正常孕婦。CRP是體內炎癥反應的敏感指標，研究表明，血清CRP水平越高，說明HDCP孕婦的病情越嚴重，這可作為評估HDCP嚴重程度的參考指標[13]。尿酸是核酸嘌呤的代謝產物，HDCP孕婦患病時尿酸排泄降低導致其血清尿酸含量升高[14]。相關報道指出，HDCP孕婦血清中鈣離子濃度顯著低于細胞內鈣離子濃度，且隨著疾病嚴重程度的加重血清鈣離子濃度顯著降低[15]。PAPP-A與VEGF均與HDCP發生有關，研究表明，PAPP-A水平可反映孕婦胎盤功能與HDCP患者疾病嚴重程度[16]。本研究與上述結果一致，HDCP組孕婦尿酸、CRP、PAPP-A與VEGF水平均顯著高于正常組，而鈣離子含量顯著低于正常組，說明HDCP孕婦疾病程度與尿酸、CRP、PAPP-A、VEGF水平及鈣離子含量密切相關。本研究ACR與HDCP患者疾病嚴重程度有關的生化指標的相關性分析顯示，ACR與24 h 尿蛋白、尿酸、CRP、PAPP-A及VEGF水平呈顯著正相關，而與鈣離子含量呈顯著負相關，說明隨著HDCP病情加重ACR也隨之增加，提示HDCP孕婦ACR值與疾病嚴重程度呈正相關。

HDCP嚴重程度與妊娠結局有關，研究表明，HDCP孕婦血壓升高導致剖宮產率顯著增加，同時促使母嬰并發癥發生率顯著升高[17]。研究報道指出，HDCP嚴重程度與發生不良妊娠結局呈顯著正相關關系[18]。本研究根據ACR中位值將高于中位值作為HM組，低于中位值作為LM組，比較分析其與HDCP孕婦妊娠結局的關系。結果顯示，HM組孕婦剖宮產、胎膜早破、羊水過多、產后出血、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒窒息、低血糖、高膽紅素血癥的發生率顯著高于LM組，說明ACR值高低對HDCP孕婦妊娠結局可造成明顯的影響，提示ACR值與HDCP孕婦的妊娠結局密切相關。同時，本研究對影響HDCP孕婦妊娠結局的相關因素進行Logistic多元回歸分析，結果顯示，CRP、PAPP-A水平及ACR均為影響HDCP孕婦妊娠結局的危險因素。本研究結果揭示，ACR值檢測可用于臨床早期診斷HDCP與判斷疾病嚴重程度，有利于對HDCP患者的臨床監測、早期干預及治療，并可最大限度保證母嬰安全。

綜上所述，ACR可作為早期診斷HDCP與判斷疾病嚴重程度的重要指標，及時檢測ACR對臨床早期建立有效的防治措施及改善不良妊娠結局具有重要意義。