278例絕經10年以上婦女子宮內膜病理結果分析

錢翠鳳 姚曉英

隨著社會健康水平的提高，人們對癌癥的警惕性不斷提高。早期預防、早期診斷、早期治療成為對付癌癥的重要方法。子宮內膜癌是老年婦女常見的惡性腫瘤，威脅著老年婦女的健康，絕經后子宮內膜增厚是臨床上重點關注的問題。本文分析了278例絕經10年以上在本院行診斷性刮宮或者分段診刮的婦女的內膜病理資料，結果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2013年12月—2015年8月在復旦大學附屬婦產科醫院因絕經后陰道流或其他原因需行診斷性刮宮并行門診手術的278例老年婦女的病史資料，婦女年齡在53～86歲，平均年齡(65.4±5.6)歲，入組要求絕經10年及以上，有或無陰道流血，無雌激素或孕激素治療記錄，無嚴重內科合并癥，術前經陰道超聲測子宮內膜厚度(endometrial thickness，ET)。

二、方法

1.分組：根據術前陰道超聲測量雙層ET，分為ET<5 mm、5 mm≤ET<10 mm、ET≥10 mm及宮腔占位4組。術后根據病理結果，分為病理正常、子宮內膜息肉、子宮內膜惡性腫瘤(內膜癌、癌肉瘤、內膜不典型增生過長)、其他4組。收集ET、診刮手術記錄、病理結果，并隨訪行全子宮切除患者的病理情況。

2.手術方式：手術均在非麻醉狀態下由腹部B超監護下完成，術前充盈膀胱，由至少工作10年以上有經驗的醫生操作，術后常規予口服抗生素預防感染。

3.統計學處理：分析不同ET與病理結果的關系，不同病理結果與子宮內膜厚度的關系，采用SPSS 23.0軟件，兩組或多組樣本計數比較采用卡方檢驗和精確Fisher檢驗；兩組或多組樣本間構成比的比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

278例老年婦女診刮病理結果顯示，正常內膜97例[(34.9%, 97/278)；包含30例取材不夠，病理僅見腺上皮或黏液，手術操作均成功，其中22例(73.3%, 22/30)ET≤5mm；子宮內膜息肉134例(48.2%, 134/278)，粘膜下肌瘤8例(2.9%, 8/278)，子宮內膜炎癥6例(2.2%, 6/278)，子宮內膜惡性腫瘤26例(9.4%，26/278；其中內膜癌24例，癌肉瘤2例)，不典型增生2例，單純型增生過長1例，復雜型增生過長2例，宮頸鱗癌2例。26例子宮內膜惡性腫瘤患者中有22例在本院行全子宮切除，病理類型均與診刮術病理符合，22例中除1例為常規體檢發現子宮內膜增厚8 mm，其余均因絕經后出血就診；2例不典型增生中1例全子宮切除病理為內膜樣腺癌，1例為單純型增生過長；2例復雜型增生過長全子宮切除病理為復雜型增生過長；1例正常子宮內膜患者(ET=7 mm)因子宮肌瘤行全子宮切除術，病理診斷為局灶復雜不典型增生過長(直徑5 mm)。沒有子宮穿孔或者大量出血的并發癥發生，不典型增生過長和內膜癌的診斷符合率為95.8%(23/24)。ET<5 mm組內膜惡性腫瘤的比例與5 mm≤ET<10 mm、ET≥10 mm及宮腔占位組比較，差異均無統計學意義。見表1。

不典型增生是可能進展為內膜癌的癌前病變，故納入惡性腫瘤組分析。超聲提示宮腔占位者73例，將這73例另外統計。剩下205例中(表2)，病理正常78例，ET平均5.3 mm(1～17 mm)；內膜惡性腫瘤組19例，平均厚度10.6 mm(3～21 mm)；子宮內膜息肉95例，平均厚度8.4 mm(2～19 mm)，其他13例(內膜炎、粘膜下肌瘤、增生過長、宮頸癌)；病理正常組ET與惡性腫瘤組及子宮內膜息肉組分別比較，差異均有統計學意義。

表1 278例診刮病理結果[例(%)]Table 1 Histopathological findings of 278 cases [n(%)]

表2 除宮腔占位外205例病理結果[例(%)]Table 2 histopathologicalfindings of 205 cases [n(%)]

ET was significantly higher in endometrial carcinoma and polyp group than in normal group，*P<0.05

討 論

在世界范圍內，子宮內膜癌是第六大常見的惡性腫瘤，發病率隨著預期壽命的延長而增加，高收入地區的發病率高于低收入地區。子宮內膜癌早期多因異常陰道流血被診斷，故一般認為子宮內膜癌的篩查意義不大。絕經后出現陰道流血均應行內膜癌風險評估，超聲是首選的檢查方法，當ET<5 mm時，其陰性預測價值高達96%，推薦對ET為5 mm以上的婦女進行病理診斷以減少不必要的診刮術[1]。然而，此后的Meta分析[2-3]指出，采用5 mm的閾值漏診率不低，推薦對有絕經后出血的婦女，即使ET<5 mm仍應進行病理診斷。最近的Meta分析[4]指出，采用4 mm和5 mm閾值的敏感度分別為94.8%和90.3%，特異度分別為46.7%和54.0%；而3 mm的敏感度高達97.9%，特異度為35.4%；因此推薦采用3 mm的閾值。Wong等[5]研究香港絕經1年以上有陰道流血癥狀的4 383例患者，采用超聲ET 3 mm、ET 4 mm、ET 5 mm閾值的敏感度分別為97.0%、94.1%、93.5%，特異度分別為45.3%、66.8%、74.0%，因此提出以3 mm為界，同時指出即使ET<3 mm，且反復有陰道流血的婦女仍應進行重新評估。目前，國內臨床上對絕經后出血的患者積極獲取病理診斷，本研究中ET<5 mm的患者中檢出內膜癌3例，分別為4 mm、3 mm和4 mm，均有絕經后陰道流血的癥狀，說明僅憑ET漏診率不低；不同ET組的惡性腫瘤比例，差異無統計學意義，22例惡性腫瘤中僅1例為體檢時發現內膜增厚，其余均有絕經后出血的癥狀，提示絕經后出血仍是病理診斷的首要指征。

隨著人們預期壽命的延長和體檢的普及，篩查出越來越多無癥狀子宮內膜增厚，對于這些婦女是否需要行病理檢查目前仍有爭議。子宮內膜癌篩查的意義不大，僅推薦在遺傳性非息肉病性結直腸癌(Lynch綜合征)婦女中進行，因為這些婦女一生罹患內膜癌的幾率是40%～60%[6]。無癥狀絕經后ET多厚需要病理檢查呢？一項針對未使用激素替代治療或他莫西芬的絕經后婦女的meta分析總結了數十年的文獻數據，發現無癥狀的絕經后婦女平均ET為2.9 mm，子宮內膜癌和不典型增生的發病率分別為0.62%和0.59%，由于發病率低，無法統計不同ET檢測內膜癌和內膜不典型增生的診斷價值[7]。Smith-Bindmand等[8]認為當無癥狀絕經后婦女的ET>11 mm時，其患內膜癌的風險為6.7%，與有絕經后出血的婦女ET≥5 mm時的風險相似。在Giannella等[9]的研究中ET<10 mm的無癥狀絕經后婦女未發現內膜癌。Jacobs 等[10]篩查了37 038位絕經后婦女(有或無陰道流血)的ET，隨訪一年內發生內膜癌及不典型增生共136例，以ET≥5 mm的敏感度為80.5%，特異度為85.7%；對無癥狀婦女ET≥5 mm的敏感度和特異度分別為77.1%和85.5%，均低于有癥狀的女性。Saatli等[11]對530例無癥狀絕經后ET≥5 mm的婦女進行內膜取樣，僅檢出5例內膜癌，平均106例檢出1例。甚至有研究提出無癥狀婦女ET<15 mm無需內膜活檢[12]。對無癥狀婦女的篩查可能造成大量的內膜活檢、診刮術或者宮腔鏡操作，除了需要大量的財力投入，也帶來不必要的身心創傷，其經濟-效益學評價還需進一步探討。也有學者認為在內膜癌高危人群中篩查(比如肥胖、高齡、糖尿病等)可以提高敏感度和特異度，但還需要更大數據的研究來確定篩查范圍[10]。僅目前而言，對超聲發現的無癥狀內膜增厚還需個體化分析，國內由于臨床醫生擔心漏診，因此，對ET為5 mm以上婦女仍相當積極獲取病理診斷。在本次研究中，未記錄所有患者有無絕經后出血的癥狀，僅以ET來作判斷是一個不足，但是在22例手術患者中僅1例因體檢發現內膜厚而得到診斷，也提示無癥狀內膜增厚發生內膜癌的幾率不是很高。

獲取病理診斷可以使用多種一次性器材進行子宮內膜活檢(如Pipelle，Tao-brush等)、診斷性刮宮，有些病例可以采用宮腔鏡直視下取材。當臨床癥狀和超聲檢查提示高度可疑內膜癌時，診斷性刮宮仍是快速、簡便、經濟的標準方案。隨著生活水平的提高和體檢的普及，病理檢查的需求增加，尤其無癥狀內膜增厚的增加，診刮造成的疼痛和創傷限制了它的廣泛使用。許多發達國家和地區推薦子宮內膜吸取活檢作為篩查方案，明顯減輕了疼痛感，可接受度高[13]，而且文獻報道其與診刮術有相近的診斷價值[14-16]，但更多文獻指出吸取活檢術只能取少量組織，更容易漏診體積較小的病變，尤其對子宮內膜息肉的診斷價值低，且取材失敗也是不容忽視的問題(有20%未育女性和8%已育女性)，所以對陰性病理結果的解讀需要謹慎[17-19]；而宮腔鏡由于可以直觀觀察宮腔情況，定點活檢，故被認為是診斷宮腔病變的最準確方法，宮腔鏡活檢病理與子宮切除術后組織病理比較一致性可高達89%，明顯高于診刮(70%)[14]，但是器材和費用支出限制了其使用范圍。研究表明，目前任何一種術前診斷方法都不能完全排除內膜癌的漏診，且與子宮切除術后的病理結果之間存在一定差異[14，20]；診斷性刮宮由于操作簡單，不受器材影響，在國內當前經濟水平下仍作為獲取病理的首選方法，其對高度可疑內膜癌的診斷準確性高，同時可為宮頸癌的診斷提供線索；一次仔細的診刮能夠了解宮腔的大小、形態以及宮腔器質性病變如黏膜下肌瘤或子宮內膜息肉等。絕經后子宮明顯萎縮，子宮質軟，存在較高的穿孔風險，B超下手術可以顯著提高手術的安全性。本研究對象為絕經10年以上的老年婦女，最大年齡86歲，均在門診完成了手術，沒有子宮穿孔或者大量出血的并發癥發生，即使絕經年齡大，由有經驗的醫生操作也是安全可行的。22例內膜癌手術病理類型與診刮病理均符合，2例不典型增生過長中1例最終確診為內膜癌，不典型增生過長和內膜癌的診斷符合率為95.8%(23/24)。此外，通過分段診刮發現了2例宮頸癌的患者。

本研究初步探討了ET與病理結果的關系，不足之處是未能收集高危因素如BMI、糖尿病、HRT等，沒有區分有無絕經后出血的臨床癥狀，對取材不夠的對象缺少進一步的隨訪。30例取材不夠中有22例(73.3%)ET≤5 mm,參考以往的經驗認為這部分對象患內膜癌的幾率極低[5]，4例ET在5～10 mm之間，3例有局灶性回聲，1例ET為17 mm在之后隨訪時ET為5 mm，雖然這些對象在診刮術后3個月內未有內膜惡性腫瘤的發生，但缺少隨訪的結果。目前，缺少絕經10年以上ET的數據參考，本研究中惡性腫瘤組ET顯著高于正常組，但是不同ET惡性腫瘤的發生率并無顯著差異，因此無法得出絕經10年以上婦女正常ET的參考，老年婦女絕經后陰道流血仍是診刮的首選指征。