新醫藥衛生體制改革下公立醫院績效考核工作的探討

王芳

摘要：為進一步深化公立醫院醫藥衛生體制改革，推進現代醫院管理制度建設，國務院發布了《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，指導三級公立醫院的績效考核工作。本文通過分析公立醫院績效考核工作的現狀，并對公立醫院的績效考核工作進行了探索和實踐。

關鍵詞：績效考核;公立醫院;指標體系

一、背景

2017年起國務院發布多項醫藥衛生體制改革，特別是藥品零差率、醫保多元復合式支付方式等政策，對醫院績效考核工作將產生重大影響。2019年1月，國務院發布了[2019]4號《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（以下簡稱《意見》）。《意見》指出，要改革完善公立醫院運行機制和醫務人員激勵機制，強化績效考核導向，推動醫院落實公益性，提高醫療服務能力和運行效率，并要求公立醫院2019年12月底前完成第一次全國三級公立醫院績效考核工作[1]。至此，三級公立醫院的績效考核工作改革已經刻不容緩。

二、當前公立醫院績效考核工作的現狀

（一）資金壓力過大

公立醫院醫療收費項目由政府統一定價，目前定價遠低于市場價格，而醫院的相關消耗性成本（材料、藥品、設備等）卻是市場價格，甚至有些醫療收費項目定價低于其自身消耗的成本。此外醫院還要承擔教學、科研、基本建設、設備購置、扶持重點學科發展等諸多項目，醫院的資金壓力過大。

（二）受醫保制度影響嚴重

新醫保支付方式推行以按病種付費為主的多元復合式支付方式，許多公立醫院出現超過醫保定額費用的情況，醫保部門對于超出的部分通常采取的是直接從醫院的醫保收入中扣除。

（三）考核指標不科學、規范

收支結余提成或單項提成是醫院普遍采用的傳統分配模式，該分配模式過于強調絕對值的增長，引導醫務人員盲目追求絕對收入的增長，而忽視醫療服務質量的提高，無法科學合理體現高風險、高技術難度、高工作強度科室的醫務人員的勞動價值，挫傷了醫務人員工作的積極性，阻礙了科室的良性發展乃至醫院的整體發展。

（四）管理層關注度不夠

公立醫院管理層對績效考核工作不夠重視，認為績效考核工作僅是核算獎金，甚至還認為收入越高，績效收入就應該越高，導致醫院高風險、高技術難度、高工作強度科室醫務人員的績效收入偏低，該類科室醫務人才的大量流失。

（五）宣傳工作不到位

許多公立醫院職工并不清楚醫院績效考核的具體情況，科室領導沒有認真傳達醫院績效考核的實施細節，績效考核方案的制訂也未充分征求職工的意見，導致職工不理解績效考核工作對于自身、科室以及醫院的重要意義。

三、新醫藥衛生體制改革下公立醫院績效考核改革的探索與實踐

新醫藥衛生體制改革下績效考核的改革任重道遠，針對上述存在的問題，需要建立一套科學、系統的績效考核體系，該體系須依據新醫藥衛生體制改革的要求，結合公立醫院績效考核工作現狀，確保公立醫院績效考核工作改革的順利完成。

（一）績效考核工作的基本原則

客觀公正原則。通過加強醫院信息化建設，確保績效考核數據信息的準確性和考核結果的客觀性。公開每個績效考核科室及每個崗位的績效考核標準，并將績效考核結果公開，確保績效考核結果的客觀、公正、透明。

（二）開展績效考核宣傳工作

在全院開展會議、微信、展板等多種方式的績效考核宣傳工作，使全體職工充分認識和了解醫院績效考核改革工作的實施步驟和具體內容，引導全體職工轉變觀念，積極參與到醫院的績效考核改革工作中來。

（三）建立績效考核管理組織

績效考核工作部門須向院領導詳細匯報績效考核工作的目的、具體內容和實施步驟，使院領導對績效考核工作有充分的了解和認可，確保績效考核工作強有力地執行下去。

醫院應建立績效考核管理組織，成立醫院績效考核領導小組，下設績效考核辦公室，由院領導擔任績效考核領導小組成員，由質量控制辦公室、醫務科、護理部、信息科、醫學裝備部等相關職能部門共同參與，明確各個職能部門的職責，強化績效考核工作的責任。

（四）建立科學、全面的績效考核指標體系

《意見》中已經建立了完善的績效考核指標體系，其中四項一級指標（醫療質量，運營效率，持續發展，滿意度評價），14項二級指標，55項三級指標。三級指標中有50項是明確的定量指標，數字化可全國比較，有5個三級指標是定性指標。考核系統中標記“▲”的26個指標為國家監測指標，其中15個指標直接通過系統自動生成，要求三級公立綜合醫院考核采用上述全部考核指標。

1. 55項三級指標中醫療質量及運營效率兩部分所占三級指標達到43個，為考核中的關鍵指標，這些指標最后聚焦在提升服務質量水平和調動醫務人員的積極性方面，凸顯了新醫藥衛生體制改革的政策導向性。

2.僅有的五項定性指標均為醫院層面設計的指標，應由相關的行政職能部門完成。大型醫用設備維修保養及質量控制管理指標旨在強化醫院的設備管理，由醫學裝備部制訂相應的管理制度并具體執行，制訂的管理制度須包含《意見》中必須完成的四項工作。電子病例應用功能水平分級指標由信息科負責執行，全面預算管理指標由財務科負責執行、規范設立總會計師指標由黨委辦公室主導完成，公共信用綜合評價等級指標由院長辦公室負責協調相關部門完成。

3. 50項三級定量指標中抗菌藥物使用強度指標旨在加強抗菌藥物管理，門診患者基本藥物處方占比指標、住院患者基本藥物使用率指標及基本藥物采購品種數占比指標旨在保證醫院的基本用藥，雖然績效考核指標體系中沒有單一直接的藥占比指標，但是加上輔助用藥收入占比指標使得國家對醫院藥占比的控制更加精準，促使醫院不斷優化用藥結構。

4.門診次均費用增幅指標、門診次均藥品費用增幅指標、住院次均費用增幅指標及住院次均藥品費用增幅指標旨在嚴控醫藥費用的不合理增長，減輕患者負擔。

5.手術類指標由外科科室選用：日間手術占擇期手術比例指標，出院患者微創手術占比指標，出院患者四級手術比例指標，手術患者并發癥發生率指標及I類切口手術部位感染率指標。出院患者四級手術比例指標可以反映分級診療對于三級醫院的功能定位要求。

6.針對麻醉、兒科、重癥、病理、中醫醫師的崗位醫師占比考核指標，旨在提高醫院對這些醫務人員流失較多崗位的重視程度。人員機構指標、人才培養指標與學科建設指標旨在促使醫院重視人才培養，重視教學科研能力的提升，是反映三級公立醫院創新發展和持續健康運行的重要指標。

7.患者滿意度是三級公立醫院社會效益的重要體現，新績效考核體系首次引入醫務人員滿意度指標，提高醫務人員滿意度是醫院提供高質量醫療服務的重要保障。

8.績效考核定量指標中有些可比性的指標由同類型科室中最佳完成科室得滿分，其余科室與之相比較得相應的分值。例如：內科、外科、兒科、監護室均為同類型科室。

9.各項績效考核指標所占分值需醫院的績效管理部門根據醫院績效工資的歷史數據、新醫藥衛生體制改革的政策導向等方面進行詳盡的測算，充分考慮手術科室與非手術科室的區別，重癥監護室與普通臨床科室的區別，臨床科室與醫技科室的區別等等多方面因素。各項績效考核指標所占分值，可以根據醫院的不同發展時期及醫藥衛生體制改革的新政策導向有所變動，促使科室及職工及時調整方向，盡快適應醫院的發展及醫藥衛生體制的改革。

（五）績效考核評價辦法

1.確定績效工資總額

全院績效工資總額占業務收入百分比應由各醫院根據自己的績效工資歷史數據及醫院收支自行確定。按照臨床醫生、護士、醫技、行政、后勤五大類的分配原則，將績效工資總額劃分為五大部分，以不同的崗位考核指標進行績效工資分配。

全院績效工資總額要落實習近平總書記關于“兩個允許”的重要指示，允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵，以加強醫務人員待遇保障[2]。“兩個允許”政策促使醫務人員提高服務質量和工作積極性，與公立醫院績效考核工作改革的政策導向目標一致。

2.對科室的績效考核

對臨床科室的績效考核以績效考核指標體系為依據，績效考核部門將多個職能部門的考核結果進行匯總分析，計算得出各個臨床科室的考核分值，將該分值乘以科室人員數，得到該臨床科室的績效指標總值，再乘以該科室類別的人均績效工資，即為該科室的績效考核金額。

醫技科室、行政后勤科室的考核指標設計以工作性質、風險程度、勞動強度、專業技術技能等方面做為依據，由績效考核工作小組根據各個科室的具體工作情況擬定，報績效考核領導小組通過確定，并按照與臨床科室相似的計算方法得出其科室績效考核金額。

3.科室下設績效考核二次分配小組

各個臨床科室下設醫療組，醫療組的績效工資由醫療組長負責二次分配，每個醫療組應有高、中、初三級人員構成，內部構成人員按照風險崗位確定績效工資分配系數。實行患者自由選擇醫生，提高醫生的服務理念，保護不同層次醫務人員工作積極性。

各護理單元的績效工資由護士長負責二次分配，各醫技科室的績效工資由科室主任負責二次分配。

4.人員分類別分層次考核

對個人的考核工作按照臨床醫生、護士、醫技人員、行政、后勤人員等不同類別和層次分開進行，確定不同的績效考核內容和指標，實行差別化的績效考核評價體系。根據工作性質，把不同崗位的風險、技術難度、職稱的高低、工作量的大小等不同情況一并納入考核要素，向高風險和高強度崗位、高層次人才、業務骨干等醫務人員傾斜，統籌考慮編制內外人員薪酬待遇，通過績效考核切實調動起全院職工的工作積極性。

（六）展望

1.落實公立醫院財政補助政策

公立醫院仍存在藥品零差率、新醫保支付方式的改革、提高職工待遇、教學科研、基本建設、設備購置、扶持重點學科發展等等方面帶來的資金壓力，政府應落實公立醫院財政補助政策，以確保公立醫院績效考核改革工作的順利完成。

2.醫保部門的大力支持

隨著新醫保支付方式推行以按病種付費為主的多元復合式支付方式的改革，醫保相關機構應指導并監督公立醫院合理控制醫保費用，并全力保障醫保基金按時足額支付。

新的績效考核體系，將促使公立醫院轉向質量效益型發展方向，構建符合新醫藥衛生體制改革方向的績效考核體系，促進醫療服務質量和運行效率的不斷提高，但新的績效考核體系目前仍處于摸索階段，需要在實踐工作中不斷探索、完善。

參考文獻：

[1]國務院辦公廳.關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見[Z].2019-01-16.

[2]國家衛生健康委員會.關于學習貫徹習近平總書記重要指示精神進一步加強醫務人員隊伍建設的通知[Z].2018-08-24.