一種肛瘺保留括約肌新手術—側移黏膜瓣術（附視頻）

王浩 貢鈺霞 徐民民 李悠然 陳紅錦 谷云飛

直腸推移黏膜瓣術用于治療經括約肌肛瘺和括約肌上肛瘺已在臨床上廣泛開展。該手術基本要領包括清除肛瘺的原始感染病灶，切除或搔刮瘺管并修補內口，游離無張力帶血管蒂的黏膜瓣并覆蓋原內口。近年文獻報道手術成功率為60%～86%［1-3］，不同中心的結果差異較大，術后3年的復發率約為41%［4］。由于本術式不損傷肛門外括約肌，雖然理論上可以有效地避免肛門失禁，但因制作黏膜瓣時創傷較大，仍有不少研究顯示術后肛門功能有不同程度的下降［5-7］。為了避免手術并發癥并提高治愈率，南京中醫藥大學附屬醫院肛腸科設計了側移黏膜瓣術，用于治療肛瘺28例，與傳統的直腸推移瓣手術相比，顯示了令人滿意的療效，現報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

28例患者為南京中醫藥大學附屬醫院肛腸科2016年1月至2017年12月期間收治的明確診斷為肛瘺病例。納入標準：符合肛瘺診斷標準，年齡在15～75周歲之間，性別不限；患者及家屬對整個研究過程知情,并同意長期隨訪。排除標準：肛瘺合并結直腸良惡性腫瘤、直腸息肉、炎癥性腸病活動期或結核病等疾病者；依從性差，或為妊娠期、哺乳期的婦女；合并有心血管、肝腎疾病或嚴重造血異常疾病、精神病的患者；合并糖尿病、免疫系統異常的患者。其中男性23例，女性5例。平均年齡（35.3±13.1）歲。其中腺源性肛瘺16例，克羅恩病（Crohn's disease，CD）肛瘺12例。Parks分型：經括約肌肛瘺22例，括約肌上肛瘺6例。具體臨床資料見表1。

表1 全組28例患者臨床資料

二、手術方法

所有患者在腰麻下采用俯臥折刀位，術者及一助各位于一側，麻醉下查體，行美蘭試驗，自外口注入美蘭，使瘺管組織染色，并確定內口位置；銀質球頭探針自外口探入，沿瘺管走行自內口探出，動作勿暴力，以免形成假道，見圖1A；根據瘺管走行及內外口位置設計切口，沿內口向肛緣側做放射狀“梭形”切口，見圖1B；切除皮膚及皮下組織，暴露內外括約肌及內口，見圖1C；電刀沿一側切口銳性游離，制作黏膜瓣，包括黏膜、黏膜下層，見圖1D；在探針指引下自齒線至括約肌間溝切開內括約肌，切除內口，暴露內外括約肌間隙并清除原始感染病灶，見圖1E；采用快薇喬可吸收縫線（4-0 Vicryl，美國強生）間斷縫合3～4針，修補內括約肌缺損，見圖1F；擴大切除外口，沿瘺管走行將穿過外括約肌部分的瘺管充分搔刮，保留外括約肌的完整性，見圖1G；內括約肌缺損修補后，采用薇喬可吸收縫線（3-0 Vicryl，美國強生），將充分游離的側方黏膜瓣與對側創緣間斷縫合固定，覆蓋原內口及內括約肌修補處，見圖1H；縮小創面，以利引流，自原外口置管引流，見圖1I。

三、手術前后比較指標

1.療效判定

痊愈：臨床癥狀及體征均消失，肛瘺愈合；未愈：癥狀及體征均無變化。

2. 肛門功能

手術前后肛門功能采用Wexner肛門失禁評分標準進行評價，分別從固體、液體、氣體、衛生墊、生活方式改變等方面進行評價，從不為0分，很少為1分，有時為2分，經常為3分，總是為4分；總分0分為正常，20分表示完全失禁。

四、統計學分析

采用SPSS 22.0 軟件統計。定量資料符合正態分布用t檢驗，不符合正態分布用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

共28例患者成功行肛瘺側移黏膜瓣手術，手術過程順利。全組隨訪至2018年10月，隨訪10～33個月，8例患者復發，其中3例腺源性肛瘺，再次行本手術后痊愈；5例為克羅恩病肛瘺，復發后行松弛掛線引流，總瘺管治愈率82.1%。未發現黏膜瓣壞死及及肛門失禁等并發癥。術前Wexner肛門失禁評分（0.93±1.18）分，術后（1.04±1.14）分，手術前后相比較差異無統計學意義（t=0.083，P＞0.05）。

討 論

復雜性肛瘺的治療仍存在挑戰性，手術需權衡肛門功能及肛瘺的治愈率，最佳的治療目標是在不損傷肛門功能的前提下治愈肛瘺。推移黏膜瓣手術具有保留外括約肌及封閉內口的優勢，而我們設計的側移黏膜瓣除上述優勢之外，還具有損傷小、引流充分、血供良好等優勢，尤其適用于CD肛瘺。

圖1 肛瘺側移黏膜瓣具體操作步驟。1A：行美蘭試驗，探針自外口探入，沿瘺管走行自內口探出；1B：設計切口，沿內口向肛緣側做放射狀“梭形”切口；1C：切除皮膚及皮下組織，暴露內外括約肌及內口；1D：電刀沿一側切口銳性游離制作黏膜瓣；1E：自齒線至括約肌間溝切開內括約肌，切除內口，暴露內外括約肌間隙并清除原始感染病灶；1F：間斷縫合修補內括約肌缺損；1G：切除外口，搔刮瘺管，完整保留外括約肌；1H：將充分游離的側方黏膜瓣與對側創緣間斷縫合固定，并覆蓋原內口處及內括約肌修補處；1I：縮小切口，自原外口置管引流

有研究顯示瘺管剔除或搔刮術對推移瓣手術復發率的影響并沒有差異［2］。瘺管剔除術較為費時，操作要求較高，尤其馬蹄形肛瘺更加難以處理。將瘺管從外括約肌剔除時不可避免地會形成損傷，有研究［5］顯示術后3個月肛門最大收縮壓（maximum squeeze pressure，MSP）出現明顯下降（208.8±91.5 vs.169.5± 75.0，P＜0.001），提示可能與外括約肌受損有關。而瘺管搔刮術簡單易行，對MSP無明顯影響，且具有相同的療效［2］，所以本組患者均采用瘺管搔刮術，最小化損傷并保證外括約肌的完整性，值得提出的是本組患者中有12例克羅恩病肛瘺，術后均未有肛門失禁的主訴及表現。制作黏膜瓣的技術對手術結果亦有影響，不包含肌肉組織的單純推移黏膜瓣血供差，易發生壞死，手術成功率低；包含肌層的推移黏膜瓣血供好，不易發生壞死，手術成功率高，但組織創傷大，易造成肛門功能損傷。本組手術采用側移黏膜瓣，不包含肌層，同樣有良好血供，對組織創傷小，肛門功能保護好，手術成功率更高，未發現有黏膜瓣壞死和肛門失禁等并發癥。

本中心認為手術成敗與既往手術史、吸煙及克羅恩病有關。肛周的持續掛線引流可以改善肛周組織的局部炎癥，為手術創造條件，使黏膜瓣在更有利的組織環境下愈合，可以提高推移瓣手術的成功率。有研究建議初次推移瓣手術失敗者可以考慮再次行此手術，Jarrar和Church［8］報道98例患者行直腸推移瓣手術，首次手術肛瘺愈合率為72%，失敗者再次行此手術，總成功率可達93%，也有類似研究得出相同的結論，認為再次手術可以提高總的治療成功率［9-10］。本組患者有3例復發者為腺源性肛瘺，初次手術治療失敗后再行側移黏膜瓣手術，在隨訪時間內達到瘺管愈合。但再次手術也是手術失敗的高危因素，有研究證實推移瓣手術的成功率與既往手術次數呈負相關［11］。

由于吸煙可以減少黏膜的血供，對黏膜瓣修補手術有不利影響，可導致手術成功率降低［12-13］。Zimmerman等［14］報道了105例行直腸推移瓣患者，中位隨訪時間14個月，吸煙者手術成功率低于非吸煙者（60% vs. 79%）。本組患者中吸煙者9例，其中僅1例腺源性肛瘺復發，可能與病例數過少有關。克羅恩病也是手術失敗的高危因素［15］，本組病例中克羅恩病肛瘺（12/28）及腺源性肛瘺（16/28）的總瘺管閉合率分別為58.3%（7/12）及81.3%（13/16），本組資料中CD肛瘺行側移黏膜瓣術后有較理想的愈合率，結果與其他文獻報道相仿［8］，且有一項針對CD肛瘺及腺源性肛瘺的包含35個研究1 654例患者的系統回顧結果與我們的研究結果相近（64.0% vs. 80.8%）［16］。在一項回顧性、非隨機的研究中證實腺源性高位肛瘺行掛線引流聯合推移瓣優于LIFT手術［17］，有多中心的隨機試驗證實推移瓣及肛瘺栓在非CD肛瘺患者的愈合率及肛門評分方面并無差異，但在隨訪中位11個月的時間內肛瘺栓復發率明顯高于推移瓣手術（71% vs. 50%）［18］。雖然CD肛瘺的復發難以預測［19］，且其閉合率低于腺源性肛瘺，結合其他學者［8］和我們中心的經驗，在排除肛門直腸狹窄及炎癥的情況下，我們認為側移黏膜瓣手術可作為CD肛瘺患者一種理想的術式。

通過本中心的初步實踐，側移黏膜瓣手術取得了較好的療效，隨訪過程中未出現黏膜瓣壞死、肛門失禁等嚴重并發癥，雖然部分病例的隨訪時間不足1年，但所有復發病例均發生在術后6個月之內，在之后的隨訪時間內未見新的復發病例。有一項中位隨訪時間42個月的研究發現肛瘺復發的中位時間為5個月，手術1年后未有新的復發病例，與本研究的結果相似［20］。側移黏膜瓣手術能否有效提高CD肛瘺的遠期閉合率，減少CD肛瘺的復發及避免直腸切除，從而成為CD肛瘺確定性修復手術理想的手術方式之一，但尚需進一步多中心大樣本前瞻性的隨機對照研究來證實。

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