腹部無(wú)輔助切口經(jīng)直腸取出標(biāo)本的完全腹腔鏡下男性右半結(jié)腸癌根治術(shù)一例

包滿都拉 蘇昊 王鵬 劉正 關(guān)旭 劉騫 周志祥 王錫山 周海濤

隨著國(guó)人飲食習(xí)慣的改變及預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年增加［1-2］。自1991年世界首例腹腔鏡直腸癌手術(shù)開(kāi)展以來(lái)，短短20年里以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)，在結(jié)直腸腫瘤的外科治療中得到了快速的推廣和發(fā)展［3］。越來(lái)越多的研究數(shù)據(jù)表明腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后近期療效優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，同時(shí)也表現(xiàn)出相似的遠(yuǎn)期療效，目前已成為結(jié)直腸癌手術(shù)的首選方式［4-6］。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是近年來(lái)腹腔鏡結(jié)直腸外科手術(shù)的重大進(jìn)展，改變了傳統(tǒng)結(jié)直腸手術(shù)標(biāo)本的取出方式，腹壁手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，并具有更好的美容效果［7-10］，已在我國(guó)獲得廣泛應(yīng)用。但對(duì)于男性右半結(jié)腸癌經(jīng)直腸取標(biāo)本的NOSES術(shù)國(guó)內(nèi)外仍無(wú)人報(bào)道。本團(tuán)隊(duì)完成1例行腹部無(wú)輔助切口經(jīng)直腸取出標(biāo)本的完全腹腔鏡下男性右半結(jié)腸癌根治術(shù)，療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、病例簡(jiǎn)介

患者男性，60歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸腫物1周余”就診，患者結(jié)腸鏡檢查結(jié)果顯示：升結(jié)腸內(nèi)可見(jiàn)黏膜3.0 cm×4.0 cm片狀充血，黏膜淺凹。查體腹部無(wú)陽(yáng)性體征，BMI 21.2 kg/m2，活檢病理示：腺癌。胸腹盆增強(qiáng)CT：腸腔未見(jiàn)明確增厚及腫物，未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，肝臟多發(fā)囊腫，雙下肺肺大泡。2018年5月成功實(shí)施腹部無(wú)輔助切口經(jīng)直腸取出標(biāo)本的完全腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)。

二、手術(shù)步驟

（一）手術(shù)準(zhǔn)備

全麻后患者取膀胱截石位。采用五孔法放置腹腔鏡Trocar，包括臍孔下置12 mm Trocar作為觀察孔，左側(cè)上腹部與左側(cè)下腹部分別放置5 mm、12 mm Trocar各一枚作為操作孔，右側(cè)腹與左側(cè)對(duì)稱各放置5 mm Trocar作為輔助操作孔（圖1）。

圖1 五孔法放置戳卡

（二）右半結(jié)腸及其系膜的游離

常規(guī)探查腹腔內(nèi)無(wú)腹水，無(wú)明顯粘連，盆腔未見(jiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，肝臟可見(jiàn)多發(fā)囊腫，膽、胰、脾、胃未見(jiàn)異常。腫瘤位于升結(jié)腸近回盲部，直徑約3 cm，未侵及漿膜，升結(jié)腸系膜內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。沿腸系膜上靜脈表面打開(kāi)后腹膜，進(jìn)入Toldt’s間隙，顯露并結(jié)扎切斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈血管、右結(jié)腸動(dòng)靜脈血管、結(jié)腸中動(dòng)脈動(dòng)靜脈右支，清掃相應(yīng)血管根部淋巴脂肪組織。沿Toldt’s筋膜由內(nèi)向外分離直至右側(cè)結(jié)腸旁溝，注意保護(hù)右側(cè)生殖血管、胰頭及十二指腸，完整游離末段回腸系膜、升結(jié)腸系膜及右側(cè)橫結(jié)腸系膜。自回盲部沿右側(cè)結(jié)腸旁溝打開(kāi)側(cè)腹膜直至結(jié)腸肝曲，由結(jié)腸外后方向內(nèi)側(cè)分離，直至與內(nèi)側(cè)分離區(qū)域會(huì)合。于橫結(jié)腸中部打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，自胃網(wǎng)膜血管外離側(cè)斷胃結(jié)腸韌帶；然后分離膽囊與結(jié)腸之粘連，離斷肝結(jié)腸韌帶，由頭側(cè)向尾側(cè)游離橫結(jié)腸、升結(jié)腸系膜直至與內(nèi)側(cè)游離區(qū)域會(huì)合。

（三）標(biāo)本切除和消化道重建

距回盲部15 cm腹腔內(nèi)直線切割閉合器離斷回腸（圖2A），另一腹腔內(nèi)直線切割閉合器于橫結(jié)腸中部離斷結(jié)腸（圖2B）。完整切除末端回腸、盲腸、升結(jié)腸、右半橫結(jié)腸、部分大網(wǎng)膜，將腫物置于標(biāo)本袋中。拉攏兩側(cè)腸管，并將末端回腸斷端與距橫結(jié)腸斷端8 cm處腸管縫合固定，檢查兩側(cè)腸管血運(yùn)，估計(jì)兩側(cè)吻合口張力。分別于末端回腸斷端對(duì)系膜側(cè)與相應(yīng)位置的橫結(jié)腸對(duì)系膜側(cè)做5 mm切口，酒精紗布消毒腸腔。于一側(cè)腸腔內(nèi)置入直線切割閉合器釘倉(cāng)，暫時(shí)關(guān)閉鉗口，抓取另一側(cè)腸腔，松開(kāi)鉗口，將腸管套上釘砧，進(jìn)行必要的調(diào)整后閉合對(duì)系膜側(cè)腸管（圖2C）。酒精棉球擦拭腸腔，檢查無(wú)出血后，將兩側(cè)腸管斷端缺口縫合3針固定，用直線切割閉合器閉合兩側(cè)腸管共同開(kāi)口，完成吻合（圖2D）。

（四）標(biāo)本取出

碘伏水沖洗直腸，于直腸上段取長(zhǎng)約3 cm橫行切口（圖3A），經(jīng)12 mm Trocar孔腹腔置入保護(hù)套，經(jīng)肛拖出保護(hù)套末端，卵圓鉗經(jīng)保護(hù)套鉗夾標(biāo)本經(jīng)直腸取出（圖3B），經(jīng)肛拖出保護(hù)套，直線切割閉合器閉合直腸開(kāi)口（圖3C），完成標(biāo)本取出（圖3D）。蒸餾水沖洗腹腔，腹腔留置引流管一根。

三、術(shù)后恢復(fù)及病理情況

患者成功施行手術(shù)，未中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)時(shí)間為120 min，術(shù)中出血量為50 mL。患者術(shù)后恢復(fù)良好，1 d下床活動(dòng)，50 h肛門排氣，疼痛感輕微，4 d拔出引流管，5 d順利出院。術(shù)后病理檢查結(jié)果：結(jié)腸息肉隆起型早期浸潤(rùn)性高-中分化腺癌，主要呈絨毛狀管狀腺瘤合并高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（重度異型增生/原位癌）改變，提示來(lái)自寬基腺瘤基底部惡變；未見(jiàn)明確脈管瘤栓及神經(jīng)侵犯。腫瘤主體位于黏膜層，小灶區(qū)域侵透黏膜肌層達(dá)黏膜下淺層，未累及肌層，未累及漿膜，未累及回腸。回場(chǎng)切緣及結(jié)腸切緣均未見(jiàn)癌，闌尾組織層慢性炎。淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌（0/29）。免疫組化結(jié)果顯示：BRAF-V600E（-），C-MET（3＋），HER2（1＋），MLH1（＋），MSH2（＋），MSH6（＋），PMS2（＋）。Desmin及SMA染色顯示黏膜肌層中斷。

隨訪6個(gè)月，患者未出現(xiàn)腹腔或吻合口出血、切口感染/裂開(kāi)/愈合延遲、盆腔/腹腔膿腫、吻合口漏、腸梗阻、肺部感染、腹腔淋巴漏、心腦血管意外等并發(fā)癥，消化道功能恢復(fù)良好。隨訪期間，患者排便和控制排便功能正常，吻合口及腹部戳孔愈合良好（圖4）。

四、討論

隨著微創(chuàng)理念的深入人心以及微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為結(jié)直腸腫瘤治療的主要手段，而NOSES術(shù)作為微創(chuàng)技術(shù)的新星，在外科領(lǐng)域越來(lái)越多地受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的青睞和推崇，其相關(guān)研究和報(bào)道也在與日俱增［11］。

圖2 標(biāo)本切除和消化道重建。2A：距回盲部15 cm腹腔內(nèi)直線切割閉合器離斷回腸；2B：腹腔內(nèi)直線切割閉合器于橫結(jié)腸中部斷結(jié)腸；2C：閉合對(duì)系膜側(cè)腸管；2D：回腸斷端與橫結(jié)腸斷端進(jìn)行重疊式三角吻合

根據(jù)取標(biāo)本的不同途徑，NOSES術(shù)主要分為兩大類，即經(jīng)肛門取標(biāo)本的NOSES術(shù)和經(jīng)陰道取標(biāo)本的NOSES術(shù)［7］。經(jīng)肛門取標(biāo)本的NOSES術(shù)主要適用于腫瘤較小、標(biāo)本容易取出的患者；而經(jīng)陰道取標(biāo)本的NOSES術(shù)主要適用于腫瘤體積較大，腸系膜肥厚，標(biāo)本無(wú)法經(jīng)肛門取出的女性患者。右半結(jié)腸惡性腫瘤患者由于多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤較大，無(wú)法實(shí)現(xiàn)經(jīng)肛門取出，多適合經(jīng)陰道取出。根據(jù)中國(guó)NOSES聯(lián)盟，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤委員會(huì)NOSES專委會(huì)，結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)（2017）定義，右半結(jié)腸惡性腫瘤的NOSES術(shù)屬于NOSES Ⅷ式，僅有經(jīng)陰道取出一類［7］，而并無(wú)經(jīng)直腸取出類型。但經(jīng)陰道標(biāo)本取標(biāo)本通路其不可克服的缺點(diǎn)是僅適用于女性患者。而且，經(jīng)陰道取標(biāo)本的另一個(gè)潛在的缺點(diǎn)是可能增加性交困難，盆腔感染，鄰近結(jié)構(gòu)創(chuàng)傷和陰道瘺等并發(fā)癥的發(fā)病率［12］。本例病例證實(shí)對(duì)于腫瘤體積小的右半結(jié)腸惡性腫瘤的男性患者可進(jìn)行經(jīng)直腸NOSES術(shù)是可行的。

進(jìn)行這種手術(shù)時(shí)我們的體會(huì)是：（1）嚴(yán)格把握適用證：腫瘤浸潤(rùn)深度以T2～T3為宜，經(jīng)直腸NOSES術(shù)的標(biāo)本環(huán)周直徑＜3 cm為宜；（2）圍手術(shù)期嚴(yán)格掌握無(wú)菌及無(wú)瘤原則。與一切NOSES手術(shù)一樣，術(shù)前充分做好腸道準(zhǔn)備，切開(kāi)直腸前應(yīng)用稀碘伏水充分清洗直腸，閉合直腸后充分沖洗腹腔是防止腹腔感染的主要的措施，而術(shù)中避免過(guò)多接觸和擠壓腫瘤部位是無(wú)瘤原則的關(guān)鍵。此外，我們將保護(hù)套置入的途徑由經(jīng)直腸肛門改為經(jīng)由左下腹12 mm的Trocar置入，然后順行經(jīng)直腸牽拉引出，有效避免了保護(hù)套置入過(guò)程中帶來(lái)的污染機(jī)會(huì)；（3）橫向切開(kāi)直腸對(duì)系膜側(cè)腸壁要充分，以免牽拉標(biāo)本時(shí)可因?yàn)橹蹦c開(kāi)口小而出現(xiàn)腸壁撕裂可能。本例患者考慮到腫瘤較小，直腸縱向切開(kāi)，有延縱軸撕裂的可能，故選擇橫向切開(kāi)；（4）經(jīng)肛取出標(biāo)本后再度閉合直腸，會(huì)損失1～2 cm寬的直腸腸壁［13］，相對(duì)應(yīng)的，系膜側(cè)直腸腸壁會(huì)多出1～2 cm腸壁，進(jìn)行閉合直腸開(kāi)口時(shí)應(yīng)避免夾閉系膜側(cè)腸壁組織并切除。我們的做法是經(jīng)直腸開(kāi)口前后及中間各應(yīng)用縫合線腔內(nèi)縫合一針，直線切割閉合器夾閉直腸開(kāi)口時(shí)盡量牽拉縫線以使開(kāi)口遠(yuǎn)離對(duì)側(cè)腸壁，夾閉后檢查對(duì)側(cè)腸壁；（5）由于右半結(jié)腸切除術(shù)中切除的腸管較長(zhǎng)，切除標(biāo)本內(nèi)積氣和腸內(nèi)容物較多，當(dāng)經(jīng)直腸牽拉時(shí)可因?yàn)閿D壓可能會(huì)聚集于腔內(nèi)側(cè)腸管內(nèi)而影響標(biāo)本的拖出。我們可以在拖出部分的腸管切開(kāi)小切口，并放置吸引器吸出積氣和腸內(nèi)容物，以利標(biāo)本順利被拖出；（6）與經(jīng)陰道取標(biāo)本，將陰道后穹窿切開(kāi)一樣，本例病例需要切開(kāi)直腸腸壁，有可能增加手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。所以對(duì)女性患者來(lái)說(shuō)，經(jīng)直腸取標(biāo)本的右半結(jié)腸惡性腫瘤NOSES術(shù)與經(jīng)陰道取標(biāo)本相比并無(wú)優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于男性右半結(jié)腸惡性腫瘤患者卻開(kāi)辟了新的腹腔鏡微創(chuàng)治療方法。

圖3 標(biāo)本取出。3A：直腸上段取長(zhǎng)約3 cm橫行切口；3B：卵圓鉗經(jīng)保護(hù)套鉗夾標(biāo)本經(jīng)直腸拖出；3C：直線切割閉合器閉合直腸開(kāi)口；3D：完成標(biāo)本取出

圖4 術(shù)后吻合口及腹部戳孔愈合良好

綜上，右半結(jié)腸癌經(jīng)直腸取標(biāo)本的NOSES術(shù)是可行的，并有著顯著的微創(chuàng)及美觀效果。我們相信，隨著人們防癌抗癌、早診早治意識(shí)的提高，越來(lái)越多的右半結(jié)腸惡性腫瘤患者會(huì)被早期發(fā)現(xiàn)，從而使適合本例手術(shù)適應(yīng)證的患者數(shù)量逐年增加，但在男性患者中，經(jīng)直腸取標(biāo)本的腹部無(wú)輔助切口腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)對(duì)術(shù)后近期療效和遠(yuǎn)期療效的影響還有待于進(jìn)一步大規(guī)模的臨床研究來(lái)明確。