腸鏡用水溫度對注水法腸鏡影響的臨床分析

張慧超 楊幼林 牛思佳 尚國印 陳穎穎

腸鏡檢查是診斷和篩查直、結腸疾病的重要檢查方法。在中國，受經濟條件限制，大多數患者選擇在清醒狀態下接受腸鏡檢查。所以，如何減輕行非麻醉腸鏡時患者的不適感覺受到內鏡醫生的廣泛關注。哈醫大附屬第一醫院于2012年12月開始進行注水式結腸鏡檢查的研究，并廣泛應用于臨床工作中。注水式腸鏡檢查法（water infusion colonoscopy，WIC）能夠減輕患者的腹痛感，減少麻醉結腸鏡檢查過程中麻醉及鎮靜藥物的需求［1-5］。有文獻報道，溫水的灌注有助于緩解結腸鏡檢查過程中腸道的痙攣［6］，但在非麻醉腸鏡檢查過程中，水溫的差異對注水法腸鏡檢查的影響尚無比較。本實驗研究不同溫度的腸鏡用水對非麻醉的注水法腸鏡的影響，完善對注水法腸鏡檢查的研究。

資料與方法

一、研究對象

本研究為一項前瞻的單盲隨機對照研究，納入的對象來自于2017年8月至2018年2月門診因體檢行腸鏡檢查患者300例，隨機分為三組：注氣組（Air）100人；室溫水組（22 ℃）100人；加熱水組（38 ℃）100人。

二、納入標準與排除標準

納入標準：本研究的入組標準為18～80歲的門診患者，同意并有能力簽署知情同意書。

排除標準：①腸道準備差，波士頓評分小于8分的患者；②既往有腸道切除手術史或因任何疾病無法到達回盲部的檢查者；③高齡、患有嚴重心、腦血管疾病，不能耐受檢查或有其他結腸鏡檢查禁忌證者；④溝通和理解能力有障礙者；⑤近兩周使用過激素類藥物者；⑥不同意進行非麻醉的注水式結腸鏡檢查者。

三、檢查方法

（一）結腸鏡檢查術前準備

在檢查前1～2日進少渣半流質飲食，如有長期便秘者，請提前2～3天口服乳果糖、果導片等緩瀉劑進行導瀉，并確保準備檢查前1天腸道已通暢。檢查當天腸道清潔方法：檢查當天禁食，取兩袋復方聚乙二醇電解質散（68.56 g/袋）溶解在2 000 mL溫水中，充分溶解后于預約檢查時間前4小時開始口服，在1～2小時內口服完（若有嘔吐，給予對癥處理并再等量加服），若無排便反應，可加服聚乙二醇電解質溶液或溫水；至患者排清水樣便即可。

（二）注水式結腸鏡檢查操作步驟

研究人員按隨機編號將入組患者隨機分配到三組中，檢查開始前，記錄基本信息：姓名、性別、年齡、身高、體重、文化程度、檢查目的、第幾次檢查、手術史等。由三名經驗豐富的內鏡醫生隨機進行單人腸鏡操作（注氣腸鏡完成例數、注水腸鏡完成例數均大于2 000例）。注氣組采用注空氣尋腔進鏡，直至到達回盲部。注水組進鏡過程中，關閉主機注氣泵，連接并打開單向負壓吸引注水泵，利用注水尋腔進鏡，由操作醫生判定進鏡過程中到達回盲部的時間，結腸鏡經肛門插入后，開始計時，進鏡過程中，利用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對患者的腹痛進行評價，從患者第一次感到疼痛開始評估，每隔2 min，重復評估一次，直至結腸鏡先端部到達回盲部，取腹痛評分最高值作為記錄值。采用波士頓腸道準備評分法評價腸道準確情況，體位變化和腹部按壓等輔助手段可根據操作醫生的判斷按需給予。退鏡過程觀察腸道病變，記錄退鏡時間（退鏡過程中觀察腸道病變的時間，不包括取病理的時間），操作結束后，詢問患者必要時再次行結腸鏡檢查的意愿，滿意度等問題。以到達回盲部時間不大于900 s為成功標準。本試驗的首要指標為患者的腹痛評分（VAS）。次要指標包括：檢查成功率、到達回盲部時間、退鏡時間、息肉的檢出率、再診意愿、體位變化及腹部按壓。

四、統計學分析

患者腹痛評分比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。檢查成功率比較采用Fisher確切概率法檢驗。試驗所得計量資料先進行正態性檢驗，若符合正態分布采用均數±標準差（x±s）表示；若不符合正態分布，采用中位數±四分位數間距表示，正態分布用t檢驗，非正態分布采用非參數檢驗。計數資料用頻數和百分比表示，用χ2檢驗進行統計學分析，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

三組性別、年齡、BMI及腹部手術史差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。三組患者腹痛評分差異有統計學意義；注氣組腹痛評分明顯高于注水組（H=51.380，P＜0.05），室溫水組與加熱水組腹痛評分差異無統計學意義（P＞0.05），見圖1。三組成功率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。三組達回盲部時間和退鏡時間的比較差異有統計學意義，注氣組明顯快于注水組（H=31.710，14.485；P＜0.05），室溫水組與加熱水組間無統計學意義（P＞0.05）。三組再診意愿差異有統計學意義，注水組明顯高于注氣組（χ2=10.586，P＜0.05），室溫水組與加熱水組差異無統計學意義（P＞0.05）；三組息肉檢出率、體位變化和腹部按壓的頻率差異無統計學意義（P＞0.05），見表2、3。

討 論

腸鏡檢查過程中患者的腹痛是影響腸鏡檢查依從性的主要因素，如何減少檢查過程中患者的腹痛感一直是腸鏡檢查改良的焦點［7］。本試驗研究結果表明，注水法腸鏡檢查能夠顯著降低患者的腹痛情況，提高患者的再診意愿。傳統注氣法腸鏡常常會出現過度注氣，引起腸管的過度延伸，導致腸管成角、成袢，繼續進鏡可能引起腸管的過度牽拉，甚至造成腸管穿孔、腸系膜損傷等并發癥［10-11，16］。而注水法腸鏡檢查對腸管延伸影響小，水的重力作用能夠使乙狀結腸伸直，使腸鏡易于通過左半結腸［2-3］，減少成角、成袢的幾率，注水組患者腹痛減輕與操作過程中易于通過乙狀結腸以及沒有過度牽拉腸系膜有關，因腹痛減少，從而提高患者對腸鏡操作的滿意度［13］。Church等［6］設計了一項實驗，對69例注氣法腸鏡采用注溫水處理腸管痙攣有效，但患者對于麻醉藥物的需求和結腸鏡檢查操作的時間并無差異。本實驗在患者清醒狀態下，采用注水法進鏡，比較室溫水組與加熱水組腹痛評分結果無顯著差異；即結腸鏡用水溫度的升高不能減少非麻醉的注水法腸鏡檢查的患者的腹痛感。這與Church的實驗結果并不矛盾。Church的實驗是在按需給予麻醉藥物和注氣法腸鏡的前提下，適當注入溫水用以緩解腸道痙攣，意在減少操作過程中胰高血糖素和莨菪堿等藥物的應用，從而節約操作成本；而本實驗操作方法與其不同，注水法腸鏡完全依靠注水進鏡，并且無麻醉及鎮靜藥物的應用，本實驗更側重于在注水法腸鏡下水溫對患者的腹痛感這一復雜的主觀感覺的影響［12］。Lee等［8］對175例按需麻醉的注水腸鏡檢查的研究表明，溫水不能減少患者在檢查過程中對麻醉及鎮靜藥物的需求。Lee 主要是針對患者對麻醉藥物的需求進行研究，而本實驗是針對非麻醉患者的研究，由于經濟條件、醫療保險等限制，非麻醉的結腸鏡檢查更為符合我國國情，而本實驗更傾向于對在無麻醉及鎮靜藥物的應用下的患者的腹痛感的研究，能夠更真實、客觀地反映患者的腹痛感覺。

本實驗考慮門診工作量及工作效率問題，規定達回盲部時間大于900 s為失敗，結果顯示三組患者的成功率差異無統計學意義（P＞0.05）；這個結果證明注氣組與注水組的成功率無差別，亞組分析顯示，水溫的變化不會影響注水式結腸鏡檢查的成功率，這與Lee和Falt等人的觀點不謀而合［7-9］。注水法不會降低腸鏡檢查的成功率，這一發現有利于推廣注水法腸鏡的應用。達回盲部時間是評價結腸鏡檢查操作是否合格的重要標準，傳統注氣式結腸鏡檢查，有經驗的內鏡醫生的腸鏡操作時間大約在4～10 mins之間［12］。對于到達回盲部時間，本實驗結果顯示三組間有差異（P＜0.05），注氣組明顯快于注水組，而室溫水組與加熱水組間無顯著差異。注水式結腸鏡進鏡過程中由于采用注水尋腔的方法，視野較注氣法相對模糊，分辨腸腔及反復抽吸腸道內過量的水會延長到達回盲部時間［14-15］。另外，腸道準備情況也是影響注水法達回盲部時間的重要因素之一［17-18］。因此，本實驗設計之初就排除了波士頓評分小于8分的患者，控制了這一影響因素。本試驗的腸鏡操作由三名技術穩定的內鏡醫生行單人腸鏡操作法進行，一定程度控制了技術上的偏倚。

表1 基本信息三組比較結果

圖1 三組患者腹痛評分的直方圖

息肉檢出率是評價內鏡操作質量的重要標準之一。影響息肉檢出率的因素有很多，醫生的技術水平、退鏡時間以及腸道的準備等［19］。本實驗納入患者為波士頓腸道準備評分大于7分的患者，排除了腸道準備差對實驗的干擾；三位內鏡醫生單人腸鏡操作技術水平相近，排除了醫生技術水平引起的偏倚；雖然有文獻指出退鏡時間延長有助于提高息肉檢出率［20］，本實驗注水組退鏡時間長于注氣組，但我們認為這一結果并不是注水法腸鏡退鏡過程有效觀察時間更長，而是由于注水法腸鏡退鏡過程需要費時抽吸腸腔內殘留的水導致的。本實驗結果顯示：注水法息肉檢出率與注氣法無差別，且不同水溫對息肉檢出率無影響。另一些研究者認為注水法相較注氣法能夠提高息肉檢出率［15］，其原因可能是由于各個內鏡中心醫生操作水平不同、內鏡性能差異以及腸道清潔程度等諸多因素導致的［21-22］。三組腹部按壓與體位變化無顯著差異，盡管注水法相對注氣法操作簡單，能夠減少腹痛，但不能減少輔助手法的應用，且水溫的變化不會影響注水組輔助手法的實施情況，本中心認為，腹部按壓與體位變化的應用和內鏡醫生的操作習慣有很大關系。

表2 主要指標及次要指標三組比較結果

表3 腹痛評分及達回盲部時間三組組間比較結果分析

本實驗是一個單中心研究，僅能反映本醫院消化內鏡中心注水腸鏡研究情況。且實驗對象為常規體檢患者，雖然一定程度上控制了由于腸道病變引起的差異，對于不同腸道病變，水溫是否會影響其注水式結腸鏡檢查的過程需進一步研究。

綜上所述，在非麻醉腸鏡檢查中，注水法雖然能夠減輕患者腹痛，提高患者滿意度，但與注氣法相比會延長操作時間，腸鏡用水溫度的升高對腹痛評分、達回盲部時間、再診意愿、檢查成功率、息肉的檢出率、體位變化及腹部按壓等無影響。因此，對于篩查患者而言，在行非麻醉注水腸鏡時，結腸鏡用水不需要加熱。