腹腔鏡TME聯合ISR對低位直腸癌的療效及對患者控便功能的影響

魏亞元 馬波 徐繼宗 王冬冬 龔江波 吳相柏

低位直腸癌是指距肛緣低于5 cm的直腸癌，其發病機制尚未明確，可能與高脂低纖維飲食、少體力勞動的生活習慣及遺傳因素相關，嚴重影響患者的生活質量［1］。外科手術是治療低位直腸癌的重要措施，開腹直腸癌全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）聯合經肛內括約肌切除術（intersphincteric resection，ISR）是臨床常用術式，可切除結直腸癌的病變組織，保留肛門，但開腹術對患者機體造成的創傷較大，不利于術后機體康復。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡手術具有創傷小、操作簡單、出血量少、安全性高等特征，已廣泛應用于結直腸癌治療中，既能保住患者肛門，又能實現腫瘤根治的目的［2］。本研究對宜昌市第二人民醫院收治的159例低位直腸癌患者分別采用傳統開腹術TME＋ISR手術和腹腔鏡下TME＋ISR手術，并對比分析其圍術期指標與術后肛門控便功能，為臨床選擇最佳的手術方案。

資料與方法

一、一般資料

選取宜昌市第二人民醫院手術治療的低位直腸癌患者159例，收集時間為2014年1月至2017年1月，根據手術方式不同分為腹腔鏡組69例（腹腔鏡下TME＋ISR手術）、開腹組90例（采用傳統開腹手術實施TME＋ISR手術治療）。

腹腔鏡組，男性38例、女性31例，年齡38～75歲，平均（59.8±11.4）歲，體質指數（BMI）（22.8±2.1）kg/m2，腫瘤大?。?.80±0.84）cm，距離齒狀線距離（2.7±0.7）cm，TNM分期標準：Ⅰ期40例、Ⅱ期29例。

開腹組，男性50例、女性40例，年齡35～78歲，平均（61.0±12.2）歲，BMI（22.6±1.9）kg/m2，腫瘤大小（3.71±0.77）cm，距離齒狀線距離（2.9±0.5）cm，TNM分期標準：Ⅰ期56例、Ⅱ期34例。兩組患者的年齡、性別、BMI、腫瘤大小、距離齒狀線距離及TNM分期比較，差異均無統計學 意 義（t=0.382，χ2=1.142，t=0.296，t=0.442，t=0.518，χ2=1.371；均P＞0.05）。

二、納入與排除標準

1.納入標準：（1）所有直腸癌患者均經過腸鏡取活組織病理學檢查證實［3］；（2）腫瘤下緣距離肛緣≤5 cm；（3）術前對患者進行CT、MRI檢查，腫瘤未侵犯患者肛門括約肌，TNM分期為Ⅰ期～Ⅱ期；（4）術前患者心肺功能正常，ASA分級［4］為Ⅰ～Ⅱ級；（5）患者的各項資料完整。

2.排除標準：（1）合并全身急、慢性感染性疾??；（2）嚴重的肝腎功能不全；（3）其他部位惡性腫瘤病史；（4）術前患者肛門括約肌功能障礙；（5）伴有嚴重的貧血、造血功能障礙；（6）既往具有肛門直腸手術病史。

三、手術方法

1. 腹腔鏡組：69例患者采用腹腔鏡下TME＋ISR手術，所有患者均使用氣管插管全麻，保持頭低腳高截石位，常規消毒鋪巾，建立人工氣腹，腹壓維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在肚臍下1 cm處行切口作為觀察孔，置入腹腔鏡，觀察病變狀況。分別在右鎖骨中線，臍部水平下1 cm，髂前上棘交界處行5 mm、10 mm切口，作為操作孔，在左鎖骨中線和臍部下方5 cm、1 cm處各行5 mm切口，作為助手操作孔。逐漸對腸系膜下血管進行分離，裸化其周圍淋巴結、脂肪，在腹主動脈2 cm處進行結扎、離斷。在Toldt間隙鈍銳性結合分離乙狀結腸系膜。按照TME原則，分離松解盆筋膜壁臟兩層，對直腸周圍組織進行游離，充分顯示盆腔側壁分離至提肛肌，直達肛門外括約肌環上緣水平。

2. 開腹組：90例患者采用傳統開腹手術實施TME＋ISR手術治療，所有患者在氣管插管全麻成功后保持平臥位，于下腹正中向右繞臍處行切口，使用超聲刀切開乙狀結腸左側腹膜，在腎前筋膜淺層分離乙狀結腸系膜，此處操作應小心、謹慎，避免損傷性腺血管與輸尿管。于血管根部結扎并離斷腸系膜下血管。在腎前筋膜淺面，游離直腸至骶前間隙，其余操作與腹腔鏡組相一致。

3. 兩組患者的肛門部操作：使用碘伏沖洗直腸肛管，擴肛至3指。將圓形擴肛器置入其中，充分顯露直腸下段、肛管。在腫瘤下緣2 cm處行肛管切口，進行完整ISR手術。沿著內外括約肌的間隙向盆腔方向分離，連續縫合肛管口側切緣，封閉直腸出口，預防癌細胞散播、轉移、脫落。拉出遠端結腸腫瘤至肛門外，切除腫瘤上緣8～10 cm的腸管，并進行游離，保障吻合口無張力，同時將切下的切緣組織進行送檢。結腸、肛門括約肌選擇在12、9、6、3點鐘方向進行縫合，再縫合肛管與結腸。術后在肛門處放置引流管。

四、觀察指標

檢測并對比兩組患者的手術時間、手術出血量、清掃淋巴結數目、肛門排氣時間及住院時間。

檢測并對比兩組患者的控便功能，采用Williams標準進行分級［5］，A級：患者手術后對干便、稀便及肛門排氣功能均控制良好；B級：患者可良好地控制干便、稀便，但是不能隨意控制排氣；C級：對干便控制良好，稀便控制不佳，偶爾可污染內衣褲；D級：經常不能控制稀便，污染內衣褲；E級：患者對干便、稀便控制均不佳。

檢測并對比兩組患者術前、術后3個月患者肛管收縮壓、肛管最大收縮時間、肛管靜息壓。

五、統計學分析

統計軟件采用SPSS16.0。計量資料采用均數±標準差（x±s）進行描述，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗或兩組獨立樣本的非參數檢驗；以P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一、兩組患者的手術指標比較

腹腔鏡組的手術時間、清掃淋巴結數目與開腹組比較差異無統計學意義（t=1.209，1.585；P＞0.05）；腹腔鏡組患者的手術出血量、肛門排氣時間及住院時間均顯著小于開腹組，差異有統計學意義（t=13.834，5.93，6.556；P＜0.05）（表1）。

二、兩組患者的Williams標準比較

腹腔鏡組術后肛門控便功能顯著優于開腹組，差異具有統計學意義（Z=-2.183，P＜0.05）（表2）。

三、兩組患者的肛管收縮壓、肛管最大收縮時間、肛管靜息壓比較

術前，兩組患者的肛管收縮壓、肛管最大收縮時間、肛管靜息壓差異無統計學意義（t=0.85，1.047，0.683；P＞0.05）；術后3個月，腹腔鏡組患者的肛管收縮壓、肛管最大收縮時間、肛管靜息壓顯著的高于開腹組，差異具有統計學意義（t=3.571，5.188，3.448；P＜0.05）（表3）。

四、兩組患者的手術并發癥率比較

腹腔鏡組患者手術并發癥率為7.25%，顯著的低于開腹組患者的18.89%（χ2=4.413，P＜0.05）（表4）。

表1 兩組患者的手術指標比較（x±s）

表2 兩組患者的Williams標準比較［例（%）］

表3 兩組患者的肛管收縮壓、肛管最大收縮時間、肛管靜息壓比較（x±s）

表4 兩組患者的手術并發癥率比較（例）

討 論

結直腸癌是消化道惡性腫瘤，低位直腸癌的發病率約占直腸癌的70%～80%，以腹部腫塊、貧血、糞便性狀改變、腸穿孔或梗阻為主要臨床病癥，對患者的生命安全造成嚴重威脅［6］。由于低位直腸癌腫瘤下緣距肛緣5 cm，因此，采用傳統的Mile′s術式，需要進行永久性結腸造口［7］。隨著操作技術的不斷發展，更多學者使用保留括約肌功能的保肛手術，以提高患者生活質量［8］。傳統開腹TME聯合ISR進行保肛手術，雖取得了良好效果，但該術式因開腹涉及各臟器，對機體創傷性較大，遠期療效欠佳［9］。近年來，腹腔鏡技術迅速發展，已廣泛應用在低位直腸癌的臨床治療中，因此，本研究選擇腹腔鏡下TME聯合ISR治療，以提高其臨床療效。

TME也被稱為直腸周圍系膜全切除術，可以完整切除患者直腸系膜，徹底清掃淋巴結，銳性游離解剖層面，保留自主神經完整性，保住肛門功能［10-11］。ISR作為低位結直腸癌保肛術的術式，聯合開腹TME術，因患者盆腔狹窄，操作較為困難，不易進入患者肛門內外括約肌間隙平面，手術不徹底［12-13］。與開腹術相比，腹腔鏡術中出血量少，視野更清晰，能夠充分達到腫瘤環周切緣與遠端切緣；同時，在聯合術式中，能夠充分游離直腸壁至直腸系膜末端并對腸管至肛門外括約肌上緣進行充分裸化，有助于內括約肌切除術切開肛管括約肌，在狹小盆腔操作空間內從內外括約肌間隙中進行分離，提高保肛率［14-15］。本研究中腹腔鏡組術后肛門控便功能顯著的優于開腹組，術后3個月，腹腔鏡組患者的肛管收縮壓、肛管最大收縮時間、肛管靜息壓顯著的高于開腹組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。這佐證了上述分析，同時也提示低位直腸癌患者應用腹腔鏡TME聯合ISR手術的治療效果優于傳統開腹術，利于改善患者肛門功能，緩解臨床癥狀，更值得臨床應用。本研究還發現腹腔鏡組的手術時間、清掃淋巴結數目與開腹組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；腹腔鏡組患者的手術出血量、肛門排氣時間、住院時間均顯著小于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明腹腔鏡TME聯合ISR術可以達到開腹術的效果，切除結直腸癌組織，清掃淋巴結，緩解臨床癥狀，同時腹腔鏡術可以顯著減少術中出血量，縮短肛門排氣時間，促進術后機體早日康復。

為進一步明確腹腔鏡TME聯合ISR手術的治療效果，本研究跟蹤觀察兩組患者并發癥情況，結果顯示腹腔鏡組患者手術治療后出現腸梗阻、切口感染、肺部感染、吻合口漏等并發癥率顯著低于開腹組患者，且差異具有統計學意義（P＜0.05），其原因為腹腔鏡TME聯合ISR手術可以準確把握手術入路，分清解剖層次，徹底分離腫瘤，清除直腸系膜，避免微小病灶殘留，保護盆腔神經與腹壁，降低術后并發癥風險系數，既保住了肛門功能，又能實現腫瘤根治性切除。

本研究的創新性在于突破傳統的手術方式，在腹腔鏡指導下進行TME聯合ISR手術治療，通過圍手術期指標、Williams標準、肛門功能及并發癥發生率等多方面證實腹腔鏡TME聯合ISR手術的顯著治療效果。但本研究依然存在不足之處，未分析遠期療效、復發率、患者生活質量，這仍是筆者以后研究的方向。

綜上所述，腹腔鏡下TME聯合ISR對低位直腸癌的療效明確，并且具有創傷小、術后患者肛門功能恢復好的優點，值得臨床應用與開展。