闌尾黏膜血管增生致下消化道出血并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

竇進(jìn) 趙海劍,2 楊林 張曉雨 平洪

下消化道出血（low gastrointestinal bleeding，LGIB）病因包括：腸道炎性疾病，腸腫瘤，血管畸形、糜爛或NSAID相關(guān)性潰瘍，Meckel憩室，痔瘡以及缺血性結(jié)腸炎等［1-3］。結(jié)腸鏡被認(rèn)為是LGIB的首選檢查方式，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中尋找出血來(lái)源仍然具有挑戰(zhàn)性［4］。闌尾出血導(dǎo)致的LGIB臨床少見，相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道較少。在此，筆者報(bào)道一例由闌尾出血導(dǎo)致的LGIB病例，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了復(fù)習(xí)。

一、病例介紹

患者男性，42歲，因“大便出血20小時(shí)”入院。患者不伴有腹痛、腹瀉，無(wú)其它伴隨癥狀。否認(rèn)既往特殊病史。入院查體：T 36.8℃，P 75次/分，R 16次/分，BP 130/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清晰，精神良好，無(wú)貧血貌，心肺未查及明顯異常，腹平，無(wú)腹壁淺表靜脈曲張，全腹軟，無(wú)壓痛，未捫及明顯腫塊，肝脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5次/分；肛門外觀無(wú)異常，直腸指檢未捫及明顯腫物，指套血染、無(wú)腥臭。血常規(guī)、生化、血凝等檢查未見明顯異常。急診腸鏡檢查見結(jié)腸內(nèi)少許暗紅色血跡，但回腸末端至肛緣未見明顯活動(dòng)性出血。入院第二日開始分別進(jìn)行了胃鏡以及膠囊內(nèi)鏡檢查（圖1），但均未發(fā)現(xiàn)出血灶及異常改變。患者第三日復(fù)又解暗紅色血便40 mL，再次完善腸道準(zhǔn)備后，進(jìn)行了第二次結(jié)腸鏡檢查，腸鏡至回盲部后，仍未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，但腸鏡至闌尾開口部時(shí)發(fā)現(xiàn)闌尾腔內(nèi)有血凝塊（圖2），以導(dǎo)管沖洗闌尾腔，見闌尾腔內(nèi)有鮮血涌出（圖3），診斷闌尾出血（性質(zhì)待定），行腹腔鏡闌尾切除。闌尾外觀未見異常，長(zhǎng)7.0 cm，直徑0.5 cm，剖開后見闌尾腔內(nèi)積血，未發(fā)現(xiàn)黏膜潰瘍及腫瘤，術(shù)后病理見大量紅細(xì)胞及闌尾黏膜血管增生改變（圖4）。患者恢復(fù)順利，術(shù)后第三日出院。

二、討論

闌尾出血臨床罕見，其出血病因包括：闌尾黏膜糜爛、不典型血管增生，血管發(fā)育不良，闌尾子宮內(nèi)膜異位癥、肉芽腫、淋巴瘤、胃腸道間質(zhì)腫瘤，闌尾瘺、憩室炎、克羅恩病、憩室、蜂窩織炎急性闌尾炎等［5］。其中，由于闌尾血管增生導(dǎo)致的出血更為罕見，2013年Gu等［6］報(bào)道了1例由闌尾血管非典型增生引發(fā)黑便的病例，結(jié)腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)闌尾口血凝塊粘附，患者接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)后癥狀體征消失，除此之外未再見同類報(bào)道。

圖1 膠囊內(nèi)鏡未見小腸出血 圖2 闌尾開口處見血凝塊 圖3 闌尾腔內(nèi)見活動(dòng)性出血 圖4 病理見大量紅細(xì)胞及闌尾黏膜血管增生（倍數(shù)200×）

雖然闌尾出血是LGIB的不常見原因，但其診斷的程序與其他原因所致的LGIB無(wú)差異。對(duì)于闌尾出血所致的LGIB，臨床上應(yīng)該與其他原因所致的LGIB相鑒別，如：腸道腫瘤所致出血，腸道血管性疾病（血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、痔瘡等），腸道炎性疾病（克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、出血壞死性腸炎、腸道感染及放射性腸炎），腸道重復(fù)畸形，麥克爾憩室，腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)以及全身性疾病如血液病、尿毒癥等原因所致的出血等。為了滿足準(zhǔn)確診斷及精確治療LGIB的目的，臨床上有多種檢查手段，包括CT血管造影［7］、99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞掃描［8］，多排螺旋CT［9-10］，結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡及雙氣囊內(nèi)鏡等內(nèi)鏡檢查［11-13］等。多排螺旋CT和99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞顯像的方法是非侵入性診斷方法，然而研究者認(rèn)為這兩種方法更適合于活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行［8-10］。膠囊內(nèi)鏡及雙氣囊內(nèi)鏡主要用于小腸疾病的診斷，同時(shí)對(duì)原因不明的消化道出血具有診斷優(yōu)勢(shì)［12-13］。CT血管造影診斷LGIB，由Frydman等［14］在2014年首先報(bào)道，具有不增加血清肌酐水平、不增加腎功能不全和減少栓塞成功率［7］，在活動(dòng)性出血時(shí)更具有診斷優(yōu)勢(shì)。然而，與上述的各種檢查比較，結(jié)腸鏡檢查臨床更為方便，在檢查的同時(shí)還能對(duì)出血進(jìn)行治療干預(yù)是其優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是目前LGBI患者首選的診斷方式［15］。

結(jié)腸鏡檢查的結(jié)果受多種因素的影響，包括出血量、結(jié)腸準(zhǔn)備情況、工作經(jīng)驗(yàn)和設(shè)施。結(jié)腸鏡檢查在間歇性、緩慢或暫時(shí)性的情況下很難找到確切的出血部位。受限于檢查人員的經(jīng)驗(yàn)以及出血的暫時(shí)性，可能導(dǎo)致檢查的陰性結(jié)果，本例患者在第一次檢查時(shí)無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，即屬于此種情況。因本病例進(jìn)行了胃鏡以及膠囊內(nèi)鏡檢查排除胃及小腸出血后，立即進(jìn)行第二次結(jié)腸鏡檢查，在檢查中注意了闌尾腔內(nèi)的情況，在發(fā)現(xiàn)闌尾口血凝塊后進(jìn)行了腔內(nèi)沖洗，明確為闌尾腔內(nèi)出血，及時(shí)進(jìn)行了腹腔鏡闌尾切除術(shù)，療效滿意。在遇到LGIB患者時(shí)，雖然闌尾出血是極為罕見的，但是臨床醫(yī)師在進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時(shí)也需要注意觀察闌尾腔內(nèi)情況。