機器人與腹腔鏡在低位直腸癌經括約肌間切除術的近期療效對比

朱小龍 閆沛靜 姚亮 王玉龍 劉文涵 杜斌斌 楊克虎 郭天康楊熊飛

括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）是一種保留括約肌的手術，對于低位直腸癌患者而言避免了永久性的造口，在過去二十年中，一些研究已經表明了括約肌間切除術在技術和腫瘤學結果上是可行和安全的，并且取得了較好的臨床療效［1-2］。

前瞻性隨機實驗表明了腹腔鏡直腸癌手術腫瘤學的安全性［3］，和開腹手術相比，腹腔鏡手術具有腸功能恢復快，術后疼痛輕，住院時間短等特點［4-5］。然而，腹腔鏡手術仍然存在鏡頭不穩、二維圖像等不足，進而限制了腹腔鏡ISR在治療低位直腸癌的應用［6］。達芬奇機器人手術系統（Da Vinci robotic surgical system）具備靈活精準的操作特性和高放大倍率的3D手術視野［7-8］，在多個領域廣泛應用［9-12］，文獻報道機器人手術在狹窄空間內具有操作的精確性和準確性［13-15］。然而，較腹腔鏡，機器人ISR在治療低位直腸癌患者的效果如何，目前僅有較少的相關研究［16-17］。

因此本研究旨在比較機器人ISR和腹腔鏡ISR用于治療低位直腸癌患者手術的可行性及安全性。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2015年10月至2017年10月甘肅省人民醫院肛腸科確診為低位直腸癌并行機器人或者腹腔鏡經括約肌間切除術患者的病例資料。其中機器人組37例，腹腔鏡組52例。患者術前均行結腸鏡取活檢明確診斷，分期標準參考美國癌癥聯合委員會AJCC/國際抗癌聯盟UICC結直腸癌TNM分期系統（第7版）［18］。納入標準：直腸癌臨床分期Ⅰ～Ⅱ期患者；符合腫瘤下緣距肛緣6 cm以下，或距齒狀線＜2 cm以上的超低位直腸癌診斷標準，術前括約肌功能正常，能完成提肛動作。排除標準：進展期及T4期患者，侵犯外括約肌或肛提肌，術前肛門功能差。所有患者術前均行直腸指診、電子腸鏡、病理活檢、腹腔盆腔CT、血清癌胚抗原等檢查。盆腔MRI明確局部浸潤深度并評估區域淋巴結轉移情況。

二、手術方法

術前根據影像學的結果準確對腫瘤的位置、大小進行分析，手術前對患者進行禁食8 h、備皮、留置導尿管等。機器人組：患者取截石位，鏡頭孔A，機械臂操作孔R1、R2、R3，輔助孔C。鏡頭孔A：12 mm口徑，置于臍右上方3～4 cm處。機械臂操作孔R1：8 mm口徑，置于右側麥氏點。機械臂操作孔R2：8 mm口徑，置于左鎖骨中線，平鏡頭孔處。機械臂操作孔R3：8 mm口徑，置于左腋前線，平鏡頭孔處。助手孔C：A和R1之間。鏡頭孔位置相對固定，其余trocar位置依據腫瘤部位、患者體型及術者習慣進行調整（見圖1）。手術步驟：（1）顯露術區：采用中間入路手術；（2）分離血管：于骶岬水平為始，沿臟層腹膜與壁層腹膜間隙向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動、靜脈，清掃淋巴結。先后于根部Hemo-lock夾閉并切斷動、靜脈（見圖2）；（3）游離側腹膜；（4）游離乙狀結腸；（5）游離降結腸和結腸脾曲；（6）直腸周圍游離：從骶岬水平開始，在直腸上段系膜后方的疏松結締組織間隙，向前側、后側、外側銳性擴展外科平面至直腸后間隙。前側至直腸膀胱陷凹腹膜返折水平的直腸中段兩側，前壁沿鄧氏筋膜游離至前列腺水平。男性注意保護：精囊腺、前列腺和神經血管束；女性注意保護：陰道壁和神經血管束。后側：直腸后間隙內向尾側擴展外科平面（見圖3），切斷直腸骶骨筋膜，進入肛提肌上間隙，銳性分離至肛提肌裂邊緣，并完成肛提肌裂孔邊緣直腸末端系膜的裸化。最后，切斷直腸后方的直腸尾骨韌帶（hiatal ligament）。外側：向兩側擴展直腸后間隙，切斷直腸側韌帶，直至游離至肛提肌裂孔。提起肛提肌右側邊緣恥骨直腸肌，沿著直腸縱肌表面向下銳性分離，當觀察發現到曲張的靜脈血管叢表明分離已經到達齒狀線附近。同法分離直腸前、后、左側括約肌間隙（如圖4）。切緣距離腫瘤下緣常規＞2 cm；（7）標本的切除及結腸和肛管的吻合；（8）行預防性的回腸造口；（9）關閉切口。腹腔鏡組手術步驟和前文描述相似，步驟省略。

圖1 機器人戳卡的位置

三、觀察指標

1. 圍手術期指標：手術時間、術中出血量、中轉開腹率、首次排氣時間、術后住院時間、術后并發癥：腸梗阻、吻合口漏。

2. 腫瘤學指標：腫瘤距遠端的距離、環周切緣陽性數、清掃淋巴結數量。

3. 費用指標：手術費、總費用。

四、統計學分析

統計分析使用Stata 12.0軟件版本。連續變量以均數±標準差或中位數±四分位間距表示，使用t檢驗或非參數檢驗。分類變量以例數和百分比表示，并使用卡方或Fisher精確檢驗進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、臨床資料對比情況

兩組患者年齡、性別、BMI、血型、距肛緣的距離等臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

二、手術學指標

首次通氣時間機器人ISR組比腹腔鏡ISR組少2天（t=-11.01，P＜0.001），流質飲食時間機器人ISR組比腹腔鏡ISR組少2天（t=-5.234，P＜0.001）、術后住院時間機器人ISR組少于腹腔鏡ISR組（P=0.001）；機器人組術中失血量多于腹腔鏡組（P=0.005）；機器人組與腹腔鏡組手術時間的差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組的術中中轉開腹率差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

三、腫瘤學指標

機器人組淋巴結清掃數目與腹腔鏡組相當；機器人組腫瘤距遠端的距離大于腹腔鏡組（t=2.966，P=0.004），環周切緣陽性數兩組差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

四、術后并發癥及費用

機器人組術后出現吻合口漏1例，腸梗阻2例；腹腔鏡組術后出現吻合口漏2例，腸梗阻5例，兩組中并發癥患者均經保守治療后痊愈，機器人組和腹腔鏡組術后發生吻合口漏及腸梗阻的發病率差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）；機器人組總費用明顯高于腹腔鏡組（t=4.246，P＜0.05），差異具有統計學意義（表4）。

討 論

隨著現代醫學的發展，機器人手術不僅可取得與開放手術相似的效果，更可顯著減少術中出血量、縮短住院時間及促進腸功能的恢復，因而受到胃腸外科臨床醫師的青睞［19］。本研究發現機器人ISR組和腹腔鏡ISR組在手術時間上沒有差異；對于術中失血量而言，機器人組多于腹腔鏡組；對于流質飲食時間、首次排氣時間及術后住院時間，機器人ISR組明顯少于腹腔鏡ISR組；然而，機器人ISR組的費用高于腹腔鏡ISR組。

圖2 機器人裸化腸系膜下動脈 圖3 機器人游離直腸后間隙 圖4 機器人經括約肌間切除

表1 患者的基線特征［例（%）或x±s或中位數（四分位間距）］

表2 圍手術期結果［例（%）或x±s或中位數（四分位間距）］

表3 病理結果［例（%）或x±s或中位數（四分位間距）］

表4 術后并發癥及費用［x±s或中位數（四分位間距）］

本研究還發現機器人ISR組流質飲食時間、首次通氣時間以及術后住院時間均少于腹腔鏡組，與之前的研究一致［20-21］，這可能是由于達芬奇機器人手術系統具有放大且清晰的立體視野，使手術解剖層面更清晰，重要結構更易辨，可更加精細地操作。另一個可能的原因是機器人的使用有效地減少術中胃腸刺激并促進腸胃功能地恢復，這將縮短首次排氣時間。此外，腸功能更快的恢復，可防止水和電解質平衡紊亂，減少術后腸粘連和其他并發癥，促進患者康復，進而縮短住院時間。

對于手術時間而言，之前的研究表明，機器人組的手術時間較腹腔鏡組長［22-23］。手術時間較長有以下兩方面的原因，第一：部分研究的手術時間包括機器人安裝時間及對接時間，第二：內在的或者外在的機械臂的碰撞，需要轉移性戳卡的使用，然而本研究中，手術時間不包括機器人安裝時間，沒有轉移性戳卡的使用，這大大減少了機器人組的手術時間，從而在手術時間上機器人組和腹腔鏡組沒有明顯的不同，這和之前的研究是相似的［24-25］。

機器人組術中出血量多于腹腔鏡組，然而在之前的研究中，機器人組術中出血量少于腹腔鏡組［17，26］，主要原因可能在于機器人手術操作難度大，技術要求高,會受到學習曲線的影響。然而有文獻報道，隨著外科醫生經驗的增加和技術的提高，術中出血量將會減少［27］。

距遠端的距離和淋巴結清掃數目對于評價手術是否達到根治是最重要的指標。本研究結果示，機器人ISR組腫瘤距遠端的距離大于腹腔鏡組，這可能是由于機器人提供放大10～15倍三維立體高清圖像，畫面的穩定性，以及機械臂具備7個方向的自由活動度和540°自由轉動，在狹窄、復雜的骨盆比人手更為靈活，同時能給外科醫生帶來更為舒適的操作體位，從而顯示出機器人ISR這一方面的優勢；而淋巴結清掃數目與腹腔鏡組無顯著性差異，與文獻報道一致［28］，也有文獻報道機器人組清掃淋巴結多，然而在腹腔鏡組低的淋巴結清掃并沒有轉化為高的復發率及三年的生存率［29］。綜上表明機器人ISR手術與腹腔鏡ISR手術具有相同的根治效果。

機器人組與腹腔鏡組在術后并發癥方面差異無統計學意義，可能與樣本量較小有關。

雖然本研究顯示機器人ISR組住院費用明顯高于腹腔鏡ISR組，但隨著技術的成熟和設備的完善，術后康復進一步加快，機器人手術住院費用將會減少；而且隨著科技的發展，機器人使用費用會大幅度下降，有望進一步降低住院費用。

機器人組術后腸功能恢復快，住院時間短，腫瘤學的結果安全可靠，故機器人ISR用于低位直腸癌的治療是安全、可行的。與腹腔鏡組相比,機器人經括約肌間切除可作為治療低位直腸癌的有效手段之一。