影響直腸癌術(shù)后吻合口漏的因素分析

梁國剛 王群先 韓方海

直腸癌占我國結(jié)直腸癌患者的60%左右,而中低位直腸癌約占70%～75%［1］。自1982年Heald首次提出全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）理念后，TME廣泛應(yīng)用于臨床，有效地降低了直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，同時將低位直腸癌保肛率提高了20%～25%［2-3］，微創(chuàng)外科的快速發(fā)展及對筋膜解剖的深入認(rèn)識使直腸癌保肛手術(shù)成為直腸癌治療的主要術(shù)式選擇［4］。規(guī)范的TME原則下行直腸癌保肛手術(shù)對操作技術(shù)要求更高，手術(shù)難度更大，并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加，在各種并發(fā)癥中吻合口漏是直腸癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［5］。國內(nèi)文獻(xiàn)報道，直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率在2.5%～10.5%左右［6］；國外報道在3.1%～13.7%之間［7］。而影響吻合口漏的因素眾說紛紜，如糖尿病、高血壓病、高齡、動脈硬化、BMI、男性、吸煙、酗酒、營養(yǎng)不良、貧血、腫瘤位置、病理類型等等。因此回顧性分析直腸癌保肛手術(shù)后發(fā)生吻合口漏的危險因素，有針對性地進(jìn)行預(yù)防，是降低吻合口漏發(fā)生的關(guān)鍵，對改善患者的預(yù)后、提高患者生存質(zhì)量都有著重要意義。本研究通過回顧性分析中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院和青島市第八人民醫(yī)院普外科自2015年10月～2018年10月間行直腸癌保肛手術(shù)治療的患者的臨床資料，探討直腸癌行保肛術(shù)后的危險因素及吻合口漏的發(fā)生率。

資料與方法

一般資料

選取2015年10月～2018年10月間中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院和青島市第八人民醫(yī)院收治患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行保肛手術(shù)治療的直腸癌患者；（2）手術(shù)遵循TME原則，達(dá)到R0切除標(biāo)準(zhǔn)的患者；（3）經(jīng)新輔助治療達(dá)到R0切除標(biāo)準(zhǔn)的患者；（4）術(shù)前排除手術(shù)禁忌證的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非直腸癌的直腸手術(shù)患者；（2）腫瘤無法切除或達(dá)不到R0切除的患者；（3）不能保留肛門或者終身造瘺的患者；（4）行聯(lián)合臟器切除的患者。經(jīng)電子結(jié)腸鏡以及病理活檢結(jié)果，診斷為直腸腺癌213例，未分化癌3例；肉眼大體類型：隆起型44例，局限潰瘍型73例，浸潤潰瘍型78例，浸潤型21例，共計216例。其中男性患者118例，女性患者98例，年齡在32～81歲之間，NRS2002≥3分86例、NRS2002＜3分130例；腫瘤下緣距離齒狀線0～5 cm的患者68例、5 cm以上的患者148例；按照NCCN（2016年）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床TNM分期，其中Ⅰ期、Ⅱ期患者115例，Ⅲ期患者101例；腫瘤長徑≥5 cm的有61例、腫瘤長徑＜5 cm的有155例；腸壁環(huán)周度：＜1/4環(huán)23例，1/4～1/2環(huán)69例，1/2～3/4環(huán)78例，≥3/4環(huán)46例。腫瘤長徑≥5 cm的有61例，腫瘤長徑＜5 cm的有155例；年齡≥60歲134例、＜60歲82例；腸梗阻11例、無腸梗阻205例。

二、手術(shù)操作

開腹手術(shù)98例，腹腔鏡手術(shù)115例，中轉(zhuǎn)開腹3例；其中預(yù)防性回腸造口12例。無論開腹手術(shù)還是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)，操作遵循無瘤操作技術(shù)及TME手術(shù)原則，切除范圍：腸系膜下動脈根部結(jié)扎、切斷，在十二指腸水平部或者升部處理腸系膜下靜脈的D3 188例，保留左結(jié)腸動脈的D3 179例。保留好邊緣動脈，腫瘤近切端距離腫瘤上緣10 cm以上，根據(jù)腫瘤部位腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不少于腫瘤下緣5 cm，腫瘤遠(yuǎn)端腸管至少切除1～2 cm，確保腫瘤環(huán)周切緣及下切緣病理陰性，達(dá)到R0切除。術(shù)中全程保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，保留上腹下神經(jīng)叢，左右腹下，盆叢以及神經(jīng)血管束，根部腫瘤位置部分切除或者保留Denonvillier′s筋膜。腹腔鏡雙釘合技術(shù)進(jìn)行吻合，吻合口距離齒狀線距離：結(jié)腸距離齒狀線0 cm～5 cm以內(nèi)68例，5 cm以上者148例。術(shù)中檢查：吻合口近端腸管血運(yùn)、張力，吻合口是否完成，充氣試驗(yàn)陰性，有無吻合口出血等。腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)不關(guān)閉盆底腹膜。術(shù)中檢查：吻合腸管血運(yùn)、張力，吻合口是否完成、充氣試驗(yàn)陰性，有無吻合口出血，切緣完整情況，吻合口是否有張力等，不常規(guī)行預(yù)防性回腸造口。左下腹放置盆腔骶前引流管1條。根據(jù)TME標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后標(biāo)本肉眼評估TME完整性：完全切除58例，接近完整切除137例，不完整切除21例。臨床病理學(xué)資料：分化程度：高分化腺癌92例，中分化腺癌76例，低分化腺癌43例，未分化腺癌5例；淋巴結(jié)取材個數(shù)均大于12枚，平均（14±0.5）個。

三、吻合口漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)及NRS2002評分標(biāo)準(zhǔn)

1.參照2010年國際直腸癌研究小組（international study group of rectal cancer，ISREC）關(guān)于吻合口漏的定義及分級［8］。直腸前切除術(shù)后吻合口漏是指在結(jié)-直腸或結(jié)-肛管吻合部位的腸壁完整性的中斷、缺損使得腔內(nèi)外間室聯(lián)通，以及吻合部位旁出現(xiàn)盆腔膿腫。達(dá)到以下任何一項(xiàng)就可以診斷為吻合口漏：（1）患者術(shù)后出現(xiàn)白細(xì)胞升高，反復(fù)發(fā)熱及腹痛或腹膜炎體征；（2）腹腔引流管引流液突然增多，引流液混濁或有糞樣物或膿液，切口溢出糞水；（3）術(shù)后經(jīng)肛門造影或腹部CT檢查，提示吻合口漏（如圖1示低位直腸術(shù)后第3查腹部CT是吻合釘處直腸腔張力較高，直腸壁部分缺損，吻合口旁出現(xiàn)少量積氣、積液，診斷為吻合口漏。圖2示術(shù)后第5日吻合口旁積氣明顯，診斷吻合口漏。）或盆腔膿腫形成，直腸指診觸及吻合口缺損，剖腹探查發(fā)現(xiàn)吻合口裂開。根據(jù)ISREC吻合口漏的臨床嚴(yán)重程度分3級：A級：患者術(shù)后無特殊臨床癥狀體征，對術(shù)后恢復(fù)無影響；B級：患者腹膜炎臨床表現(xiàn)不典型或較局限，需抗感染及局部引流治療；C級：患者有腹膜刺激征和其他腹腔感染的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)糞性腹膜炎，需急診手術(shù)干預(yù)。

圖1 術(shù)后第3天腹部CT。1A：吻合口旁可見積液，積氣。1B：直腸腔。1C：直腸吻合處可見吻合釘

圖2 術(shù)后第5日腹部CT。2A：吻合口旁可見大量積氣，可明確吻合口漏診斷。2B：直腸腔。2C：直腸吻合處可見環(huán)形吻合釘

2.歐洲營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS 2002）是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上逐步發(fā)展起來的營養(yǎng)篩查工具，被ESPEN推薦作為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的首選參考［9］。術(shù)前營養(yǎng)評估由同一名專業(yè)醫(yī)師參考NRS2002對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估［10-11］，≥3分考慮存在營養(yǎng)風(fēng)險，＜3分認(rèn)為營養(yǎng)正常。具體內(nèi)容包括：①疾病嚴(yán)重程度0～3分；A：Ⅰ、Ⅱ腫瘤0分。B：Ⅲ期腫瘤或者Ⅰ、Ⅱ腫瘤合并如腸梗阻、糖尿病、高血壓、貧血、低蛋白血癥及心肺等其他疾病中的1項(xiàng)1分。C：Ⅲ期腫瘤合并其他疾病1項(xiàng)或者Ⅰ、Ⅱ腫瘤合并其他疾病2項(xiàng)及以上者2分。D：Ⅲ期腫瘤合并其他疾病2項(xiàng)及以上者3分。②營養(yǎng)狀況受損0～3分；A：BMI：18.5～24.9 kg/m2者0分。B：BMI：18.5～17.0 kg/m2或 24～26.9 kg/m2者 1 分。C：BMI：16.0～16.9 kg/m2或 27～29.9 kg/m2者 2 分。D：BMI：≥30 kg/m2或＜16.0 kg/m2者3分。③年齡：≥70歲者總分加1分，總評分為7分，分?jǐn)?shù)越高，營養(yǎng)風(fēng)險越高。

二、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，對吻合口漏患者的影響因素進(jìn)行單因素及多因素統(tǒng)計分析，以確定影響吻合口漏的危險因素，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因數(shù)分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

本組患者216例，發(fā)生吻合口漏19例，吻合口漏發(fā)生率8.7%，發(fā)生吻合口狹窄5例，吻合口狹窄發(fā)生率2.3%，發(fā)生腸梗阻16例，腸梗阻發(fā)生率7.4%。

二、影響吻合口漏的因素

1. 單因素分析結(jié)果：NRS2002≥3分，吻合口距齒線距離≤5 cm，TNM分期Ⅲ期，腫瘤最大直徑≥5 cm，腫瘤環(huán)周度≥3/4環(huán)，年齡≥60歲，腸梗阻均是影響吻合口漏發(fā)生的因素。見表1。

2. Logistic回歸分析結(jié)果：顯示只有NRS2002≥3分，吻合口距齒線距離≤5 cm是影響直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏的獨(dú)立因素。見表2。

討 論

在直腸癌外科治療中患者對生活質(zhì)量的訴求越來越多，保肛手術(shù)成為目前直腸癌治療的主要術(shù)式選擇［4］。臨床結(jié)局是評估醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，在直腸癌的外科治療中既要達(dá)到規(guī)范的腫瘤R0切除，提高患者的生存率，降低復(fù)發(fā)率，又要保留直腸、膀胱等盆腔臟器的生理功能，提高患者的生活質(zhì)量。在解剖結(jié)構(gòu)上盆腔局部空間狹小，重要神經(jīng)、血管多，對手術(shù)技術(shù)要求高，操作難度大，其并發(fā)癥相應(yīng)增多，主要包括性神經(jīng)損傷、排尿功能障礙、控便功能障礙、出血及吻合口漏等，其中尤以吻合口漏發(fā)生率高，且后果嚴(yán)重。有文獻(xiàn)報道吻合口漏圍手術(shù)期死亡率在6%～22%；而且治療吻合口漏期間可能影響患者免疫狀態(tài)的恢復(fù)，也會延長患者實(shí)施術(shù)后綜合治療的時間，因此錯過放化療最佳窗口期，導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展，從而影響患者生存期［12］。

表1 影響直腸癌保肛手術(shù)吻合口漏的單因素分析

表2 影響直腸癌保肛手術(shù)吻合口漏的Logistic回歸分析

既往文獻(xiàn)報道影響直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險因素較多，如腫瘤最大直徑，腫瘤病理分期，患者營養(yǎng)狀態(tài)，性別，高血壓，糖尿病，高齡及吻合口位置等。本研究通過回顧性分析患者臨床資料，單因素分析結(jié)果示：NRS2002評分≥3分、吻合口距齒狀線距離≤5 cm、腫瘤TNM分期Ⅲ期、腫瘤最大直徑≥5 cm、腫瘤環(huán)周度≥3/4環(huán)、年齡≥60歲、腸梗阻是吻合口漏的影響因素。但是多因數(shù)分析顯示腫瘤TNM分期Ⅲ期、腫瘤最大直徑≥5 cm、腫瘤環(huán)周度≥3/4環(huán)、年齡≥60歲、腸梗阻并不是吻合口漏的獨(dú)立影響因素。只有NRS2002≥3分，吻合口距齒線距離≤5 cm才是影響吻合口漏的獨(dú)立因素。

臨床研究發(fā)現(xiàn)吻合口位置與吻合口漏發(fā)生正相關(guān)，腫瘤位置越低，吻合口位置血液供應(yīng)越差，低位直腸癌根治術(shù)需要切斷直腸側(cè)韌帶及直腸固有筋膜周圍組織，致直腸中動脈血供完全切斷，盆腔其他器官與直腸血供交通支也被切斷，所以吻合口血運(yùn)供應(yīng)不良，吻合口漏發(fā)生率升高。腫瘤位置越低，骨盆腔空間越小，手術(shù)操作越困難，直腸癌保肛手術(shù)操作難度越大，尤其在男性肥胖患者的手術(shù)中體現(xiàn)更明顯。文獻(xiàn)報道直腸癌男性吻合口漏是女性的2.7倍［1］，由于局部空間狹小，視野欠佳，腹膜返折以下無漿膜層保護(hù)，抗張力耐受性差，勉強(qiáng)拉攏對合，難以確定吻合口吻合質(zhì)量，吻合口有無微小滲漏及吻合口是否在同一平面難以確定，腸蠕動恢復(fù)后，腸腔內(nèi)容物及氣體下排，在肛門閉合狀態(tài)下，吻合口位置越低，腸管張力越高，局部承受壓力越大，吻合口局部血運(yùn)影響越重，腸內(nèi)容物在局部積存，腸道細(xì)菌數(shù)量及毒力在局部增強(qiáng)，降低吻合口愈合能力及抗感染能力。超低位吻合患者術(shù)后排便次數(shù)增多，肛門反復(fù)收縮，牽拉或者擠壓吻合口等情況，都是致吻合口漏形成的因素，這與我們的研究結(jié)果是一致的，吻合口距齒線距離≤5 cm才是影響吻合口漏的獨(dú)立因素，提醒我們在行直腸癌保肛手術(shù)時嚴(yán)格把握指征，必要時行預(yù)防性結(jié)腸造瘺，或者術(shù)中經(jīng)肛門植入肛管行吻合口近端腸管減壓。

術(shù)前營養(yǎng)不良被認(rèn)為是吻合口漏的一個危險因素［13］，中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會推薦NRS2002系統(tǒng)為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。NRS2002的4個核心問題是經(jīng)過128個前瞻性隨機(jī)對照研究的結(jié)果，具有較高的可信度，而且操作簡單，臨床實(shí)用性強(qiáng)。文獻(xiàn)報道Kyle于2006年對NRS2002和營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)、營養(yǎng)不良通用篩選工具和主觀全面評估這四種營養(yǎng)風(fēng)險篩查系統(tǒng)進(jìn)行特異度、靈敏度的檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)NRS2002評分系統(tǒng)在特異度、靈敏度上最具優(yōu)勢。文獻(xiàn)報道惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率在39.6%～46.7%［14-17］，本研究應(yīng)用NRS2002營養(yǎng)篩查中營養(yǎng)不良發(fā)生率是39.8%，與其他研究結(jié)果相近［14-16］。需要指出的是NRS2002營養(yǎng)篩查所強(qiáng)調(diào)的營養(yǎng)風(fēng)險相關(guān)因素不單純指營養(yǎng)不良風(fēng)險，而是指出與營養(yǎng)相關(guān)因素出現(xiàn)臨床不良結(jié)局的風(fēng)險（例如吻合口漏）。本研究通過多因素分析對NRS2002評分系統(tǒng)進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)NRS2002≥3分是直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏的獨(dú)立風(fēng)險因素。對于NRS2002≥3分的行直腸癌保肛術(shù)治療的患者術(shù)前盡可能調(diào)整圍手術(shù)的管理，改善患者術(shù)前營養(yǎng)狀況，以期最大限度的降低直腸癌保肛手術(shù)吻合口漏的風(fēng)險。

綜上所述，對于直腸癌保肛手術(shù)術(shù)前存在NRS2002≥3分，或者吻合口距齒線距離≤5 cm的患者，應(yīng)警惕吻合口漏的發(fā)生，對兩種危險因素疊加時，預(yù)防性造口是個不錯的選擇。對高度可疑吻合口漏應(yīng)做到早期診斷、早期營養(yǎng)支持、早期有效引流，必要時外科手術(shù)干預(yù)。