三維超聲對恥骨直腸肌變化所致老年性排便障礙的研究

高榮青 王志民 孔凡娟 柳凱倫 張輝 陳璐 李元濤 龐雪

功能性便秘（functional constipation，FC）是肛腸外科常見疾病，全球范圍內患病率為4%左右，老年人群高達 20%［1］。Detmer等［2］于 1961 年首先提出三維超聲成像理念，而后被越來越多地應用于盆底結構的改變所致疾病的診斷和評估中［3］。近年來有人認為老年功能性便秘的發生與盆底肌肉的改變有一定的相關性［4］。Rotenberg等［5］認為經陰道超聲因探頭進入陰道后可引起盆底裂孔擴張、變形、肌肉拉伸，存在一定局限。本研究應用經陰盆底三維超聲檢查，旨在觀察老年排便障礙患者在靜息期、力排期和縮肛期3種狀態下盆底恥骨直腸肌后角變化與肛門截石3、6、9點位恥骨直腸肌厚度變化和老年便秘之間的關系,取得良好效果，現報道如下。

資料與方法

一、研究對象

隨機選取2015年1月至2017年9月在山東大學附屬千佛山醫院肛腸科門診就診及住院的老年性便秘患者43例為觀察組，患者均為女性，年齡61～85歲，平均（71.65±10.41）歲，病程1～15年，平均（8.7±1.6）年，身高（159.73±3.94）cm，體質指數（21.02±2.37）kg/m2。選取43名女性健康志愿者為對照組，年齡62～83歲，平均（69.74±9.35）歲，身高（160.16±3.70）cm，體質指數（21.35±1.93）kg/m2。兩組患者入院時年齡、性別、病程、身高、體重，比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：（1）符合功能性便秘羅馬Ⅲ的相關診斷標準［6］，經排糞造影或結腸傳輸試驗證實為出口梗阻型便秘者；（2）年齡≥60歲［7-8］，排便周期超過3 d者；（3）伴有典型的排便費力、腹痛、肛門墜脹、腹脹等癥狀者；（4）經腸鏡檢查無腸道器質性病變者；（5）無盆腔手術史、盆腔腫物史、慢性咳嗽史并且產次均為1次。排除標準：腸道器質性病變、全身性疾病及藥物性因素所致的繼發性便秘等。

本研究通過醫院倫理委員會批準；患者及家屬對本次研究知情，并簽署知情同意書。

二、儀器與方法

采用B-K Medical ApS生產的彩色多普勒超聲診斷掃描儀Pro FOCUS 2202，3600環掃機械探頭，頻率2～6 MHz，中心頻率可調：4級，探測角度360°，探查深度290 mm。

老年便秘患者（觀察組）和健康志愿者（對照組）均接受經陰道三維超聲檢查。受檢者在檢查前先采用盆底生物反饋治療儀進行規范化力排（通常需要訓練3～5次）和縮肛指導。患者檢查前排空膀胱，取截石位，探頭涂適量耦合劑，外覆避孕套，再向陰道口注入適量超聲耦合劑。開始于靜息狀態下進行三維圖像采集，獲得滿意的矢、冠、橫三切面超聲圖像數據后存儲并記錄。同法采集力排期和縮肛期三維超聲圖像并記錄。圖像數據采集完畢后，進行三維重建處理圖像并測量、記錄相關數據。測量內容：①恥骨直腸肌后角，在傾斜橫切面上從左右恥骨直腸肌在直腸后方匯合低回聲影的中點處（相當于肛門截石位6點）分別向肛門截石3點和9點位低回聲影的中點引出射線，測量所形成的角度大小（圖1）；②肛門截石3、6、9點位恥骨直腸肌厚度；在橫斷面上測量肛門截石3、6、9點位恥骨直腸肌的厚度（圖2）。

圖1 恥骨直腸肌后角角度（“V”所示）

圖2 截石3、6、9點位恥骨直腸肌厚度

三、統計學分析

采用SPSS 21.0統計軟件，所有數據以（x±s）表示，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗分別比較恥骨直腸肌后角和恥骨直腸肌厚度的差異。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

觀察組與對照組在靜息期、力排期和縮肛期3個時期三維超聲聲像圖，經處理后均可在恥骨聯合下緣和肛管直腸連接部水平獲得完整的盆膈裂孔傾斜橫斷面、冠狀面、矢狀面圖像，并成功在傾斜橫切面上進行了相關測量。觀察組與對照組恥骨直腸肌后角比較、靜息期與力排期恥骨直腸肌后角差值比較、肛門截石3、6、9點位恥骨直腸肌厚度比較、靜息期與力排期肛門截石3、6、9點位恥骨直腸肌厚度差值比較，見表1～4。

研究結果表明，在靜息期、縮肛期，觀察組與對照組恥骨直腸肌后角、恥骨直腸肌厚度變化不明顯，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；在力排期，觀察組與對照組恥骨直腸肌后角及截石3、6、9點位恥骨直腸肌厚度變化均較明顯，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；觀察組靜息期與力排期恥骨直腸肌后角的差值及恥骨直腸肌厚度的差值比較，差異均有統計學意義［圖3（r=0.739，tr=7.011；P=0.000），圖 4（r=0.813，tr=8.940；P=0.000），圖5（r=0.901，tr=13.299；P=0.000），圖6（r=0.821，tr=9.204；P=0.000）］，并且差值越大排便困難的程度越嚴重（見圖3～6）。

表1 觀察組與對照組恥骨直腸肌后角及差值的比較（°，）

表1 觀察組與對照組恥骨直腸肌后角及差值的比較（°，）

組別 例數 靜息期 力排期 縮肛期 靜息期與力排期的差值觀察組 43 83.556±2.110 79.905±2.381 86.836±1.453 3.275±1.236對照組 43 83.804±2.485 89.214±1.916 86.557±1.375 -6.569±1.209 t值 - -0.499 -19.985 0.915 -37.147 P值 - 0.619 0.000 0.363 0.000

表2 觀察組與對照組肛門截石3點位恥骨直腸肌厚度及差值的比較（mm，x±s）

表3 觀察組與對照組肛門截石6點位恥骨直腸肌厚度及差值的比較（mm，x±s）

表4 觀察組與對照組肛門截石9點位恥骨直腸肌厚度及差值的比較（mm，x±s）

討 論

近年來人們逐漸關注盆底肌功能障礙與慢性便秘關系的研究［9］。盆底肌是由深層的肛提肌、淺層的泌尿生殖隔肌群及尿道括約肌、肛門括約肌組成的統一整體［10-11］。肛提肌是盆底肌中唯一的骨骼肌，在整個盆底結構中起著最重要的支持作用［12］。妊娠和分娩過程中對盆底肌肉、結締組織及神經的拉伸均可導致盆底支持結構松弛、功能異常，最終可導致盆底功能障礙性疾病（PFD）的發生［13］。多數學者認為慢性便秘患者因其無法實現腹肌、直腸、肛門括約肌和盆底肌的協調運動，阻礙直腸推進。部分患者同時具有解剖結構異常，盆底功能紊亂與解剖結構異常相互影響加重患者排便困難的癥狀。盆底肌功能紊亂是導致老年便秘患者的重要因素。隨著三維超聲的迅速發展，經會陰超聲對軟組織分辨率不斷提高，可動態觀察盆底的結構變化［14］，已被越來越多地應用到盆底成像中，對于經陰三維超聲檢查下恥骨直腸肌所致老年性排便障礙的研究，國內外文獻尚未見詳細報道。經陰三維超聲可精確評估恥骨直腸肌結構，在恥骨聯合、兩側恥骨支和恥骨直腸肌內側緣及后方進行各解剖結構的測定。經過前期的臨床觀察及數據的測量，發現肛門截石3、6、9點位構成的恥骨直腸肌的后角角度以及各點位的恥骨直腸肌厚度對排便時各肌肉協調作用具有重要意義。本研究認為恥骨直腸肌后角角度、恥骨直腸肌厚度的變化可能是老年性出口梗阻型便秘的重要原因。

圖3 恥骨直腸肌后角差值與排便困難的關系圖4 肛門截石3點位恥骨直腸肌厚度差值與排便困難的關系

圖5 肛門截石6點位恥骨直腸肌厚度差值與排便困難的關系 圖6 肛門截石9點位恥骨直腸肌厚度差值與排便困難的關系

恥骨直腸肌是一條強有力的“U”形“吊帶”，也是肛提肌中最強大的部分［15］，圍繞尿道、陰道和直腸等，維持肛門的自控能力，保持盆腔器官處于盆膈之上。在解剖學上恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂尾肌組成了提肌板的大部分，恥骨直腸肌也是盆底組織的最重要的結構。有研究結果表明，恥骨直腸肌的變化與盆底障礙性疾病關系密切。正常人排便時恥骨直腸肌松弛，厚度增加，肛管直腸連接部在矢狀位上向背側移行，肛直角變大，完成排便動作，排變障礙患者則相反［16］。

本研究觀察組43例老年患者中，在三維超聲下所有患者的恥骨直腸肌后角在靜息狀態下比力排期大；而對照組43例健康志愿者中恥骨直腸肌后角在靜息狀態下均比力排期小；所有觀察組的恥骨直腸肌厚度在靜息期與力排期的差值小于對照組。即便秘患者在靜息狀態下恥骨直腸肌后角大于在力排期恥骨直腸肌后角，靜息期肛門截石3、6、9點位恥骨直腸肌厚度較力排期的厚度薄。

老年便秘患者隨著年齡的增長，盆底支持結構退化松弛，恥骨直腸肌功能均大大減弱［15］，盆底裂孔的前后徑不能相應地變短，左右徑不能相應地變長，本研究觀察組中部分圖像的右側恥骨直腸肌顯示為強回聲區，考慮可能為肌肉拉傷后的瘢痕修復。后續隨訪發現，在靜息狀態下恥骨直腸肌后角與力排時恥骨直腸肌后角的差值逐漸增大，肛門截石3、6、9點位恥骨直腸肌厚度的差值也逐漸增大。

本研究主要探討了老年便秘患者在三維超聲下恥骨直腸肌后角在靜息期、力排期和縮肛期形態和功能的變化，以及肛門截石3、6、9點位恥骨直腸肌厚度的變化，通過三維超聲證實了老年便秘患者盆底結構中恥骨直腸肌后角在力排時變小，截石肛門3、6、9點位的厚度變厚，并且與靜息時差值越大，便秘癥狀越嚴重；本實驗為單中心樣本實驗，樣本量較少，需要進一步大樣本實驗證實結果的可靠性。