三維彩色能量超聲對胎盤植入的診斷價值

林祖金 何菊香

胎盤主要由胎兒的羊膜、叢密絨毛膜及母體的底蛻膜組成，胎盤絨毛侵入子宮肌層時，即發生胎盤植入，胎盤植入在孕早期比較多見，對孕婦及胎兒安全構成威脅[1]。我國由于剖宮產率、人流率相對較高，且呈低齡化發展趨勢，在胎盤植入原因分析中，高齡懷孕、剖宮產術及人流術是主要原因[2]。胎盤植入可分為植入性、粘連性、穿透性幾類，兇險性最高的類型為穿透性胎盤植入，直接危及患者生命[3-4]。目前，在胎盤植入診斷中，產前診斷方法不多，主要依據MRI、彩超、內鏡病理檢查等，MRI與超聲診斷敏感性與準確性差異不大，二者診斷中聯合應用相互補充，均存在利弊[5]。本次研究針對胎盤植入采用三維彩色能量多普勒超聲方法診斷，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1月—2019年1月期間收治的65例疑似胎盤植入患者，年齡最小22歲，最大38歲，平均（29.7±2.4）歲，孕周最短18周，最長37周，平均（32.6±1.7）周，孕次最少2次，最多6次，平均（3.1±0.4）次；產次最少1次，最多5次，平均（1.8±0.3）次；流產史：人工流產5次及以上4例、流產4次8例、流產3次15例、流產2次25例、流產1次13例；剖宮產史：3次剖宮產13例、2次剖宮產25例、1次剖宮產27例。術后病理診斷結果顯示，植入性胎盤49例、穿透性胎盤16例。

1.2 方法

所有患者均采用三維彩色能量多普勒超聲方法診斷，儀器：三維彩色能量多普勒超聲診斷儀（美國，Volusion E8型）、4Dview三維立體重建軟件、VOCAL軟件。檢查方法：充盈膀胱后，患者取仰臥位，放松腹部，經孕婦腹壁進行多切片、多方位、全面掃查，對常規指標進行測量。然后進行三維重建，對三維圖像進行觀察，對疑似胎盤植入進行了解與診斷，觀察周圍血供情況。由兩名經驗豐富的資深醫生進行閱片診斷。診斷方法：根據三維彩色多普勒超聲圖像進行診斷：（1）正常胎盤：胎盤后間隙聲像可清晰觀察，包含無回聲胎盤后血管、強回聲蛻膜界面、低回聲子宮肌層三部分。（2）胎盤植入[6]：①胎盤母體面血流豐富，可清晰顯示血竇，胎盤內動脈血流可見；②胎盤后間隙完全消失或厚度2 mm以下；③膀胱壁間、子宮漿膜層可見豐富血管；④胎盤間隙中有高速湍流血流；⑤子宮漿膜層與膀胱壁以連續性中斷為表現；⑥胎盤中有部分腫塊狀且向膀胱凸出。符合上述兩項，即可診斷為胎盤植入。

1.3 觀察指標

對三維彩色能量多普勒超聲診斷結果與胎盤診斷“金標準”（病理診斷）診斷結果進行對比。病理診斷[7]：選取子宮部分切除或全部切除的胎盤組織進行病理檢查，顯示底蛻膜部分缺失，可見絨毛組織侵入子宮肌層，部分顯示漿膜層、臨近器官有絨毛組織進入；或產后刮宮組織樣本進行病理檢查，結果為殘留胎盤組織。符合上述標準中至少1項，即可確診。

表1 胎盤植入病理診斷與三維測色能量多普勒超聲診斷一致性對比（例）

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件處理數據，計數資料用%表示，一致性評價采用Kappa系統檢驗，Kappa≥0.7為較強吻合，0.4～0.7為一般吻合，＜0.4為弱吻合。P＜0.05為差異顯著。

2 結果

三維彩色能量多普勒超聲影像中，正常胎盤顯示各部分組織排列有序，可清晰看到臍帶、胎盤及相應血管，血流呈樹枝狀走向，雜而不亂、粗細均勻、分布規則；胎盤植入顯示，血管雜亂、無法區分，血管明顯迂回增粗，形如蚯蚓，血管內有瘀血，基底盤存在諸多融合血管。

通過4Dvoew軟件進行三維立體重建，對區域內血管可動態、立體顯示，對絨毛血管分支結構可清晰顯示，可更直觀、清晰的觀察血管走行及分支。

對三維彩色能量多普勒超聲診斷結果與病理診斷結果進行對比（表1），顯示兩種診斷方法一致性較高，Kappa=0.661，P＜0.05，表明三維彩色能量多普勒超聲在胎盤植入診斷中具有較好的應用的價值。

3 討論

胎盤植入是產科嚴重并發癥之一，可導致大出血、繼發腹腔感染、血行感染、失血性休克等，對孕婦及胎兒構成嚴重威脅[8]。為確保患者安全，手術切除子宮是胎盤植入處理的主要方式，但由于在妊娠期間，該并發癥不易診斷，往往發現后已經可能引起嚴重后果[9]。

近年來，隨著我國二孩政策的放開，剖宮產率呈上升趨勢，胎盤植入發病率也有所升高，如何利用有限的資源對胎盤植入盡早診斷與治療，是臨床研究的重點[10]。胎盤植入產前診斷多采用無輻射、無創傷手段，對胎兒及母體進行保護，如MRI、超聲、三維彩色能量多普勒超聲等，產后則采用病理診斷[11]。隨著醫療水平的發展，人們對胎盤植入早期診斷與治療的關注程度越來越高，新設備、新技術在產科臨床診治中的應用也不斷增多。三維能量彩色多普勒超聲結合了能量多普勒成像與三維超聲特點，對組織內一定單元體積內血流及血管結構進行檢測，明確組織中血流灌注情況。從三維彩色能量超聲技術應用的優勢來看，主要包含以下幾點：首先，血流速度、超聲入射角度對檢查結果不會產生影響，對低流量、低速度血流可清晰顯示，灌注區血流平均速度為0時，但能量積分不為0時，仍可形成清晰圖像；其次，三維能量模式下，較三維彩色多普勒超聲對胎盤下血管分布情況能更直觀、清晰的顯示出來，可對胎盤植入的范圍更準確進行評估，并能定量評估組織或靶器官的血流灌注情況，對臨床治療與評估提供更準確的依據。第三，三維彩色能量超聲在空間結構重建中，與血管造影技術類似，但其具有無創、安全的優勢，無需使用造影劑，避免了造影劑不良反應的發生；第四，該檢查方法能夠對低速血流敏感的探測到，在胎盤低速血流檢測中適合應用；最后，三維彩色能量超聲可定量分析感興趣區域血管血流信號，所得數據的可信度較高。由于胎盤內血管又小又細，且血液流速比較低，并且諸多血管對超聲聲速垂直，所以傳統彩色多普勒超聲對血管分布難以有效顯示；而三維彩色能量多普勒超聲最大優勢在于對極低的血流，且超聲入射角度對掃描結果不會產生影響，從而提高了胎盤植入的診斷準確性。三維彩色能量多普勒超聲診斷，具有高平面圖像分析、立體成像、圖像旋轉及切割等特點，能將能量多普勒與三維超聲技術結合在一起，對靶器官單元內血管狀況可立體展現，有利于血管類型分析，對血管分布特點進行掌握。在實際操作中，三維彩色多普勒超聲診斷具有安全有效、操作簡單、非侵入操作等優勢，不會出現造影、射線等損害[12]。從本次研究結果來看，三維彩色能量多普勒超聲對胎盤植入診斷準確率較高，具有較好的應用價值。

在胎盤植入診斷中，三維彩色能量多普勒超聲診斷方法，診斷效果較好，對胎盤植入早期診斷、及時治療提供了可靠依據，值得推廣應用。