ERAS 在泌尿科腹腔鏡手術護理中的應用

張寧

快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在圍手術期根據臨床循證對診療、麻醉及護理方法進行改進，多學科協作來減少手術應激和并發癥，促進患者康復的理念[1]。ERAS一般包括下列主要內容[2]：（1）患者術前健康宣教；（2）優化的術中麻醉和外科手術技術；（3）強化術后康復治療。ERAS成功的前提是進行良好而充分的組織實施。ERAS是所有外科醫護人員所追求的目標，此理念提出前，主要是通過開展腹腔鏡等微創手術來加速患者術后康復[3]。目前ERAS被廣泛應用于臨床手術中，效果良好。本研究應用ERAS理念指導泌尿外科腹腔鏡手術圍手術期護理，以期了解ERAS理念在泌尿外科腹腔鏡手術中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017年7月—2018年7月期間在我院泌尿外科行腹腔鏡手術治療的患者136例。選擇標準：（1）單純腎上腺腫瘤切除術、輸尿管結石切開取石術、腎囊腫去頂術、腎上腺部分切除術患者；（2）腹腔鏡切除術均成功者；（3）均簽署知情同意書者。排除標準：（1）高齡（＞80歲）或不能耐受手術治療者；（2）高血壓、糖尿病或合并甲亢、甲減等代謝性疾病患者；（3）曾做過腰部或腹部手術者；（4）腹腔鏡手術轉開放手術者；（5）不配合治療者。根據患者入院順序進行編號，單號者納入對照組，雙號者納入ERAS組，每組68例。對照組男37例，女31例；年齡45～78歲（53.6±8.6）歲；手術方式：單純腎上腺腫瘤切除術34例，輸尿管結石切開取石術20例，腎囊腫去頂術9例，腎上腺部分切除術5例。ERAS組男35例，女33例；年齡45～78歲（54.0±8.9）歲；手術方式：單純腎上腺腫瘤切除術33例，輸尿管結石切開取石術21例, 腎囊腫去頂術8例，腎上腺部分切除術6例。兩組性別、年齡、腹腔鏡術式對比差異無顯著性（P ＞0.05），提示兩組的臨床數據對比具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 （1）術前護理。術前進行常規健康宣教，內容包括疾病及手術的相關知識，護理人員主動與患者溝通交流，向其講解所患疾病和腹腔鏡手術護理方面的措施，并安慰患者，使其情緒穩定，術前禁食12 h，禁水4 h，行常規胃腸道準備。（2）術中護理。用靜脈-吸入復合全身麻醉方式，不要求體位配合，注意體溫管理，室溫控制在22～25 ℃，對消毒鋪單、手術時長不做限制，不進行嚴格液體管理。（3）術后護理。術后進行規律夾閉訓練膀胱功能后，約術后2～4 d可拔除導尿管；術后待患者肛門排氣后，說明胃腸功能開始恢復，可拔除胃管，同時給予少量飲水，隨后逐漸進食流質、半流質飲食、普食；根據患者意愿下床活動，術后疼痛感強烈者給予口服止痛藥。

1.2.2 ERAS組 （1）術前護理。進行常規的健康宣教后，應用ERAS理念進行護理干預，向患者詳細講解ERAS手術的優勢，使其了解ERAS的術式、麻醉及圍手術其護理情況，使其真正的知情同意，愿意配合治療好護理。與對照組常規胃腸準備不同，ERAS組患者術前1天口服葡萄糖溶液1 000 mL（內含葡萄糖100 g），術前2小時口服葡萄糖溶液500 mL （內含葡萄糖50 g），之后禁水；術前禁食6 h。術前給予非甾體抗炎鎮痛藥，以達到麻醉超前止痛。（2）術中護理。采用靜脈-吸入復合麻醉聯合硬膜外麻醉方式，先協助患者取側臥位并固定體位以便進行硬膜外穿刺，再協助患者恢復仰臥位行氣管插管；術中加強體溫監控措施，確保手術過程中溫度維持在22～25 ℃；護士在傳遞器械給手術醫生時需熟練快速，做到醫護間的良好配合，消毒鋪單總時間需少于5 min，優化手術流程，盡可能縮短手術時間；加強液體管理，用輸液加熱器預熱液體至約37 ℃，補液速度和量嚴格控制。（3）術后護理。在確保安全的情況下協助患者盡快恢復身體機能。術后用硬膜外自控微量鎮痛泵72 h，護理人員指導患者用分散注意法減輕疼痛的方法，減少不必要的應激反應；術后24 h拔除尿管，待患者清醒后拔除胃管，術后6 h給予少量飲水，若無不適感再進食流質飲食，逐漸加量并過渡至普食；術后2 h指導家屬協助患者翻身、按摩及四肢被動功能鍛煉，并鼓勵患者床上自主活動，若能耐受則可在家屬或護士協助下下床活動，活動前后需觀察手術切口有無出血傾向，若無出血傾向，可逐漸增加活動時間和強度，但避免劇烈活動。出院前，對患者出院后注意事項進行詳細講解，定期隨訪術后恢復情況，及時發現術后并發癥并及時處理。

1.3 觀察指標

比較兩組患者胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間及手術并發癥（出血、感染、發熱、腹脹）發生情況。

1.4 統計學方法

用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間用）表示，兩組比較采用t 檢驗，并發癥用率表示，組間比較采用χ2檢驗，當P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間對比情況（ ）

表1 兩組患者胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間對比情況（ ）

組別 n 胃腸功能恢復時間（h） 下床活動時間（h） 住院時間（d）ERAS 組 68 20.4±4.3 18.5±3.7 3.6±0.7對照組 68 37.3±5.8 48.7±5.9 5.7±0.9 t 值 - 19.302 35.759 15.188 P 值 - 0.000 0.000 0.000

表2 兩組手術并發癥發生情況[n（%）]

2 結果

2.1 兩組患者胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間對比情況

ERAS組胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間較對照組明顯縮短（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組手術并發癥發生情況

兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

ERAS 護理是近年來開始應用于臨床的護理模式，需手術醫生、麻醉師、護理人員的協作，還需患者和家屬積極配合。其在泌尿外科中的應用效果已獲得廣泛好評[4-5]。研究證實，ERAS護理可有效促進患者術后康復，縮短住院時間，減少醫療費用[6]。泌尿外科腹腔鏡手術屬于微創術式，有創傷小、術后恢復快、安全性高、并發癥少等優點，因此是泌尿系外科手術的首選[7]。本研究在泌尿科腹腔鏡手術圍手術期護理中，護理人員以患者為中心，給予全方位、快速的護理服務，術前加強健康教育，使患者能較全面了解自身疾病及手術、麻醉情況，減輕其緊張情緒，從而能以積極心態進行手術；術前未行機械灌腸準備，而是通過術前口服葡萄糖溶液，不影響其術后胃腸功能恢復情況下有充足睡眠。以往研究認為，術前禁食12小時、禁水4小時能降低患者麻醉時的誤吸風險，但近期研究則發現，術前6小時普食及術前2小時進食液體不僅沒有增加麻醉時的誤吸率，還能使患者術前渴、饑餓感及由此所致的應激反應減輕，同時預防術后胰島素抵抗的發生[8]。循證醫學研究證實，常規灌腸易致患者胃腸菌群失調及水電解質紊亂，還會增加其術中應激，不利于術后胃腸功能恢復[9]。ERAS護理理念要求護理人員在術中嚴密監測患者體溫和不良反應發生情況，加強保溫、保暖措施，減少手術風險，利于術后器官功能恢復[10]。體液管理也是ERAS護理理念的重要內容，圍手術期體液過量或過低均不利于器官功能恢復正常，嚴重者可引起器官的損傷[11]。ERAS護理理念認為：術后留置尿管及胃管限制了患者的活動，且長時間留置導尿管和胃管會增加感染風險；術后長時間臥床，活動減少會使肌肉強度減弱，不利于血循環及肺功能恢復；術后盡早下床活動能防治肌肉萎縮，降低肺感染和靜脈血栓形成風險，但要求護理人員結合患者實際情況制定活動計劃后方可進行活動，避免因活動過度引起不良后果。術后早期活動和進食能加快胃腸功能恢復，降低胃腸道不良反應發生率[12-13]。

本研究結果顯示，ERAS組胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間較對照組明顯縮短（P ＜0.05），說明ERAS護理理念下在腔鏡泌尿外科手術中實施護理干預，能有效的促進患者機體功能恢復，縮短胃腸功能和下床活動時間及住院時間，提示在泌尿外科腹腔鏡手術圍手術期應用ERAS 護理的效果好于常規護理。另外，本研究對比了ERAS組和對照組術后并發癥發生情況，發現兩組并發癥發生率差異并無統計學意義（P ＞0.05），這可能與樣本中排除了高齡、合并高血壓和糖尿病等基礎疾病者有關。

綜上所述，在泌尿外科腹腔鏡手術圍手術期應用ERAS護理理念，能促進患者康復，縮短住院時間，值得臨床借鑒。