維持性血液透析患者透析相關(guān)性低血壓的影響因素分析

丁婷 謝先順 張?bào)?唐東興

據(jù)我國的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國的慢性腎臟病患者逐步增多，中國慢性腎臟病的總患病率為10.8%[1]。隨著病情進(jìn)展，部分慢性腎臟病患者發(fā)展成為終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD），需行腎臟替代治療[2]。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是大部分ESRD患者的選擇，而透析相關(guān)性低血壓（intradialytic hypotension，IDH）是血液透析過程中常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約20%～30%。IDH也是導(dǎo)致患者透析痛苦及恐懼、透析不充分、心血管并發(fā)癥甚至透析時猝死的主要因素[3-4]。因此預(yù)防IDH的發(fā)生，尋找IDH發(fā)生的影響因素至關(guān)重要。本研究對本院血液凈化中心155例MHD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討IDH發(fā)生的影響因素，制定相關(guān)預(yù)防措施，以減輕患者透析痛苦及恐懼，提高透析充分性，降低心血管并發(fā)癥及死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月—2018年12月在我院血液凈化中心規(guī)律進(jìn)行血液透析（2～3次/周）的尿毒癥患者為研究對象，要求血液透析治療時間≥3個月，年齡≥18歲。排除在此期間出現(xiàn)急性心腦血管事件、嚴(yán)重肝功能損害以及接受外科手術(shù)的患者。本研究最終入選患者155例，根據(jù)透析過程中有無低血壓分為低血壓組（即L組，n=56）、非低血壓組（即M組，n=99）。

1.2 研究方法

1.2.1 透析方法 所有患者均接受每周2～3次規(guī)律血液透析，每次3～4小時，使用東麗或貝朗透析機(jī)，進(jìn)口聚砜膜透析器（PS160/FX80），碳酸鹽透析液，反滲水。大部分患者血管通路為動靜脈內(nèi)瘺、頸內(nèi)靜脈置管，極少部分為動靜脈血管直接穿刺。血流量180～250 mL/min，透析液流量500 mL/min, 采用普通肝素或低分子肝素抗凝，并每小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸。

1.2.2 分析方法 臨床回顧性分析患者的臨床資料，記錄患者的年齡、性別、病因、透析齡、超濾量、血紅蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素（parathormone，PTH）等因素，將資料進(jìn)行匯總分析，并實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

本臨床研究使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采取百分比（%）表示并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示并進(jìn)行t檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間計(jì)數(shù)資料結(jié)果分析

本研究兩組病例在性別、病因上對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 組間計(jì)量資料結(jié)果分析

L組的年齡、透析齡、超濾量、血磷、血PTH高于M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； L組的血紅蛋白低于M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者血鈣水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。多因素分析結(jié)果顯示，高齡，透析齡長，血紅蛋白低，透析超濾量過多，甲狀腺激素明顯升高，血磷高是發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素，見表3。

3 討論

透析相關(guān)性低血壓是血液透析過程中常見的并發(fā)癥，本透析中心的透析患者出現(xiàn)IDH時，我們根據(jù)患者血壓下降程度及癥狀予以及時減慢血流量，減慢或停止超濾，在靜脈端推注50%葡萄糖20～40 mL或輸入生理鹽水200～300 mL，大部分患者在經(jīng)過上述處理后可出現(xiàn)血壓回升，癥狀好轉(zhuǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)高齡患者更容易出現(xiàn)透析相關(guān)性低血壓，老年人心功能一般較差，血管彈性亦差，容易出現(xiàn)透析早期低血壓，高齡患者對低血壓的反應(yīng)不敏感，心臟舒張功能差等都與高齡患者易發(fā)生IDH相關(guān)[5]。國內(nèi)周陽等[6]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)漸增血流量治療模式可有效降低透析低血壓的發(fā)生率，提高透析充分性。尿毒癥患者透析齡越長，發(fā)生IDH的幾率也增加，這可能因?yàn)殚L期透析患者由于其殘余腎功能消失、心腦血管并發(fā)癥增多等綜合原因?qū)е翴DH的發(fā)生率增高。本研究還發(fā)現(xiàn)隨著患者貧血程度加重，發(fā)生IDH的機(jī)會增加，可能由于隨著患者貧血加重，血紅蛋白進(jìn)一步減少，血液攜氧能力下降，心肌細(xì)胞及全身器官缺氧，心臟負(fù)荷加大，隨著透析體外循環(huán)增多、超濾量增加，心臟儲備功能下降而出現(xiàn)低血壓，故貧血越重，行血液透析時更易發(fā)生低血壓。國內(nèi)亦有學(xué)者研究紅細(xì)胞分布寬度與透析相關(guān)性低血壓之間的關(guān)系，RDW升高是IDH的重要危險(xiǎn)因素,具有較好的預(yù)測價(jià)值[7-8]。

表1 兩組患者計(jì)數(shù)資料的對比（n）

表2 兩組患者計(jì)量資料的對比 （）

表2 兩組患者計(jì)量資料的對比 （）

組別 年齡（歲） 透析齡（年） 血紅蛋白（g/L） 超濾量（mL） PTH（pg/mL） 血磷（mmol/L） 血鈣（mmol/L）L 組 65.61±12.73 4.36±1.59 77.84±12.81 2 614.29±625.95 594.71±224.99 2.24±0.43 2.27±0.15 M 組 51.58±13.18 2.82±1.21 92.64±11.04 1 951.52±486.211 362.63±182.60 1.91±0.36 2.28±0.18 t 值 5.727 9 5.767 8 6.549 2 6.257 5 5.993 6 3.869 7 0.319 4 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 多因素分析結(jié)果

本研究還發(fā)現(xiàn)患者透析過程中超濾量越多，越容易發(fā)生IDH，透析患者超濾量＞2 500 mL在透析進(jìn)行2～3小時后更容易出現(xiàn)低血壓，其原因可能由于超濾量過多，血管內(nèi)血容量減少，且同時水分向組織間隙及細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致有效血容量進(jìn)一步減少，若心臟不能通過加快心率來增加每分心排血量，則容易發(fā)生低血壓。故我們要求透析患者嚴(yán)格限鹽、限水，避免透析間期體重增長過快；同時我們要求患者透析前后準(zhǔn)確稱體重，以計(jì)算好透析時超濾量，避免因超濾過多導(dǎo)致IDH的發(fā)生。近期對PTH與血磷的研究表明，PTH及血磷升高容易導(dǎo)致血管鈣化（vascular calcification，VC），主要為血管中膜的鈣化，有研究表明VC患者IDH的發(fā)生率顯著高于non-VC患者，IDH患者VC的發(fā)生率也顯著高于non-IDH患者，VC是IDH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因素[9]。同時有研究表明PTH有較高的擴(kuò)張血管能力，可以拮抗血管緊張素與去甲腎上腺素，抑制血管平滑肌收縮，導(dǎo)致低血壓發(fā)生[10-11]；故PTH水平明顯升高者，其IDH的發(fā)生率越高。國內(nèi)亦有多名學(xué)者對維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀況、透析液溫度、透析模式等進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良、透析液溫度升高可增加患者IDH的發(fā)生率，而行血液濾過可有效避免患者發(fā)生IDH[12]，但本研究未對以上方面進(jìn)行分析，還需要在以后的研究中進(jìn)行探討。

綜上所述，高齡、透析時間長、貧血、超濾量過多、PTH及血磷升高為透析相關(guān)性低血壓的影響因素，需加強(qiáng)重視，在透析過程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，并應(yīng)為上述影響因素進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，避免低血壓的發(fā)生，提高透析患者的透析充分性，改善其生活質(zhì)量。