藥師兒科處方審核能力培訓的探索*

田懷平，姚慧娟，王 斌，周 佳，李 方

上海交通大學醫學院附屬新華醫院 藥學部，上海 200092

兒科調劑藥師的藥學服務包括處方審核和用藥交代等內容。2018年7月，國家衛健委、國家中醫藥管理局等部門聯合發布了《醫療機構處方審核規范》，明確藥師為處方審核第一責任人，所有處方經過審核才能進入劃價收費環節。醫療機構應當組織對從事處方審核的藥師進行定期培訓和考核[1]。目前基層藥師審核處方的能力與崗位要求有一定差距，亟需通過集中培訓和繼續教育相結合的方式，提高處方審核能力[2]。

兒童患者屬于特殊人群，用藥范圍廣，劑量計算復雜，且大多數藥品缺乏兒童劑型。兒童用藥因年齡、適應癥、劑量和給藥方式不當等方面的發生頻率分別為36.3%、97.0%[3]。兒科診療范圍包括成人所有?？埔约靶律鷥?、兒童發育保健等特有?？?。審核處方應掌握各科兒童用藥的相關信息，通過集中培訓提高審方能力尤為重要。本院在藥師兒科處方審核能力培訓中，實施了理論課和案例教學（case-based learning，CBL）相結合的方法，通過真實病例帶來生動的教學情境，探索藥師兒科處方審核培訓的新模式，收到了良好的效果。

1 兒科處方審核的內容

藥師審核兒科處方的內容和審核成人處方一致，應對處方的合法性、規范性、適宜性等項目進行審核[1]。

處方合法性審核包括：處方開具人的醫師資格、執業注冊和處方權；特殊管理藥品處方應由具有相應處方權的醫師開具等。

處方規范性審核包括：處方文字表述、格式、專用簽章以及條目的規范。隨著醫院信息化的推進，處方合法性和規范性審核等可由醫院信息系統進行規則設定，且由系統攔截不合格的處方。

用藥適宜性審核是處方審核工作的主要內容。根據《醫療機構處方審核規范》要求，處方適宜性審核的內容包括：①處方用藥與診斷是否相符；②規定必須做皮試的藥品，是否注明過敏試驗及結果的判定；③處方劑量、用法是否正確，單次處方總量是否符合規定；④選用劑型與給藥途徑是否適宜；⑤是否有重復用藥和相互作用情況，包括西藥、中成藥、中成藥與西藥、中成藥與中藥飲片之間是否存在重復用藥和有臨床意義的相互作用；⑥是否存在配伍禁忌；⑦是否有用藥禁忌：重點關注兒童患者、臟器功能不全患者是否有禁忌藥物，是否有食物及藥物過敏史禁忌癥、診斷禁忌癥、疾病史禁忌癥與性別禁忌癥等；⑧溶媒的選擇、用法用量是否適宜，靜脈輸注的藥品給藥速度是否適宜；⑨是否存在其他用藥不適宜情況。除此之外，是否還有中藥飲片處方另有適宜性相關審核項目。藥師收到處方時，應對上述適宜性情況進行逐一審核，全部合格之后進入藥品調配步驟。

2 藥師兒科處方審核培訓的課程設置

根據藥師處方審核工作的內容，結合兒科調劑工作的特點，集中培訓課程的重點放在用藥適宜性審核能力的提高上。在課程設計中，首先應覆蓋審核兒科處方基本的知識面；其次利用在實際工作中遇到的真實案例和有爭議的問題，采用理論授課加案例輔助的教學方式，在課后以復習題強化練習。案例分析能夠加強培訓者的主觀能動性，特別是一些不合理處方和干預失敗案例，能夠提高解決實際問題的能力[4]。

課程的具體內容分四個模塊，分別是：法規和規章制度以及實踐學習；各年齡段兒童生理特點及處方適宜性審核培訓；兒童各科通用的藥物處方適宜性審核培訓；兒童常見?？朴盟幪幏竭m宜性審核培訓。各模塊內容見表1。

表1 藥師兒科處方審核培訓的課程設計

2.1 相關法律法規、規章制度及實踐教學培訓

藥師應掌握的國家藥事管理法規主要有：《中華人民共和國藥品管理法》；《醫療機構藥事管理規定》；《國家基本藥物目錄管理辦法》；《處方管理辦法》；《麻醉藥品和精神藥品管理條例》；《醫院處方點評管理規范（試行）》；《抗菌藥物臨床應用指導原則》等。同時應及時掌握地方性藥事管理規定及本院相關規章制度等。集中培訓的重點在于法規相關的處方審核要點。另外，這部分培訓的內容還包括兒科調劑工作中高風險用藥，如高警示藥品和超說明書用藥的處方審核要點等。

2.2 各年齡段兒童生理特點、常見疾病及處方適宜性審核培訓

兒童并不是縮小版的成人，兒童對藥物反應的個體差異大，各年齡段兒童生理特點、疾病和用藥均有其不同的特點。培訓模塊包括了0～2 歲幼兒期、2～6 歲學齡前、6～12 歲學齡期以及12～18 歲青春期兒童的生理特點，常見疾病以及處方適宜性審核要點的培訓，如各年齡段藥品的適應癥、用法用量、不良反應、禁用和慎用范圍等。

2.3 各科通用的兒童常用藥物處方適宜性審核培訓

培訓模塊針對各科都可能開具的兒科處方或醫囑的藥物，如抗菌藥物、營養性藥物、糖皮質激素類藥物、特殊管理藥品（含麻醉藥品、第一類精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品）和中藥等，均納入處方適宜性審核培訓。另外，還包括靜脈輸液藥物常見處方問題、審方中應注意的藥劑學問題等。

2.4 常見專科兒童用藥的處方適宜性審核培訓

呼吸系統疾病處方在所有兒童處方中占比50%以上。皮膚科、眼科和耳鼻喉科等科室不分出兒科，但兒童處方也達到50%左右。兒童的消化系統、神經系統的疾病處方也較為多見。因此，培訓模塊按照兒科常見疾病的分類，設置了呼吸系統、消化系統、神經系統、皮膚科、眼科和耳鼻喉科常見疾病處方審核要點的培訓課程。對于兒童多發的呼吸系統疾病，又設置上呼吸道感染、下呼吸道感染和哮喘等3 次課程。

3 藥師審核兒科處方與前置審方軟件系統的相輔相成

目前，國內各大醫院正在逐步推行前置審方軟件系統，對不合理處方起到了較好地攔截作用[5]。前置審方軟件系統包括通用規則和自有規則的設定。通用規則為常用藥品適應癥、用法用量和禁忌癥等；自有規則需要根據本醫院用藥特點、超說明書用藥的備案情況等。前置審方軟件可以減輕藥師審方的工作量，但軟件不能取代藥師的專業工作，部分處方仍然需要人工審核。要做到前置審方軟件和藥師審核處方兩相配合，相輔相成、相得益彰。藥師應通過規范化、標準化的培訓方式，掌握處方審核的所有規則。

4 討論

藥師審核處方有利于減少不規范處方和用藥安全隱患。研究顯示，兒童發生用藥差錯的概率是成人的3 倍以上，藥師參與兒科藥物治療能夠阻止81%的用藥錯誤的發生[6]。

面對高風險的兒童用藥，在高強度的工作壓力下，各醫療機構迫切需要探索在職培養的創新模式，建立標準化、同質化、規范化的培訓體系，以點帶面，培養高素質的藥師，提高藥學服務質量。

藥師兒科處方審核培訓，應從綜合性醫院或大型兒童專科醫院起步，建立長效穩定的培訓體系。但目前在崗的藥師大多未接受過正規的審核處方訓練，此類課程設計也是空白的。因此，本培訓體系是面向兒科的首次藥師專項規范化訓練。在今后藥學繼續教育中，應補充與此相關的新理論、新知識。

本院在藥師專項培訓過程中，根據法規要求和兒科處方特點進行了培訓內容的設置。由兒科資深臨床醫、藥師和高級職稱藥師擔任授課。培訓前期對師資人員進行集中備課。在教學方法上，考慮到成人教育和在職學習的特點，培訓中注重過程管理，采用理論講授結合案例教學的方式，并進行了嚴格的課后練習和考核，此舉效果頗好。

本院進行的藥師兒科處方審核能力的培訓值得推廣，但如何判斷參訓人員達到了預期的處方審核能力，這是值得探索的。審核處方能力是藥學服務的入門門檻，也是藥師的根本技能，對于藥事管理來講，仍需要進行長期的質量控制管理。在今后的培訓工作中，需要考慮更為客觀和全面的方式，評估學員的工作能力和培訓效果，優化培訓模式，以利于建立標準化、同質化、規范化的藥師培訓體系。