口腔醫(yī)院268例圍手術(shù)期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的合理性點(diǎn)評(píng)

王露露，吳萌萌，劉 燕，徐家根

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，南京市口腔醫(yī)院 藥學(xué)部，南京 210008

質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）廣泛用于治療與胃酸有關(guān)的胃腸疾病，包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍、反流性食管炎等，其作用機(jī)制為阻斷H+/K+-ATP 酶以減少胃酸的分泌。同時(shí)，PPIs 在臨床上也被廣泛應(yīng)用于預(yù)防手術(shù)后應(yīng)激性潰瘍[1]，而隨著在圍手術(shù)期大量使用PPIs，不合理應(yīng)用的情況日漸突出。本研究主要針對(duì)我院三個(gè)病區(qū)（包括口腔頜面外科及耳鼻喉科）手術(shù)患者在圍手術(shù)期PPIs 的使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，為后續(xù)臨床藥師開(kāi)展有效干預(yù)、促進(jìn)圍手術(shù)期PPIs 的合理使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

利用醫(yī)院HIS 系統(tǒng)，調(diào)取我院2018年11月、12月接受手術(shù)治療并使用PPIs 的患者病歷。

1.2 方法

回顧性分析患者的具體信息，包括性別、年齡、臨床診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、住院天數(shù)，PPIs使用天數(shù)、劑量、用法等。PPIs 預(yù)防使用的評(píng)價(jià)依據(jù)參考《應(yīng)激性潰瘍防治專(zhuān)家建議》[2]，《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)》[3]，《湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）》[4]。預(yù)防使用PPIs 的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1，其中提到的高危因素是根據(jù)以上三個(gè)“指南”中羅列的、再結(jié)合口腔醫(yī)院自身特點(diǎn)，篩選出我院可能涉及到的危險(xiǎn)因素，包括：（1）凝血機(jī)制障礙（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.5，血小板＜50×109/L 或部分凝血酶原時(shí)間＞正常值2 倍）；（2）消化道出血或潰瘍病史；（3）各種困難、復(fù)雜手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)≥3 h；（4）急性肝腎功能衰竭；（5）休克或持續(xù)性低血壓；（6）心腦血管意外；（7）嚴(yán)重心理應(yīng)激、過(guò)度緊張；（8）高齡（年齡≥65 歲）。

表1 圍手術(shù)期合理應(yīng)用PPIs 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

在742 例手術(shù)中，268 例使用了PPIs，使用率為36.1%?？谇活M面外科的惡性腫瘤患者的用藥指征合理率為93.7%，顯著高于其他疾病如良性腫瘤、良性病變、牙槽外科及耳鼻喉科的相關(guān)疾病等，總合理率為39.9%；在療程合理率方面，口腔頜面外科惡性腫瘤患者的療程偏長(zhǎng)，故合理率偏低為50.0%，總合理率為60.7%；使用頻次合理率在各疾病間無(wú)顯著差異，總合理率為78.5%。見(jiàn)表2。

表2 PPIs 使用情況

3 討論

PPIs 是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer，SU）的主要藥物，在世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用[5]。在外科系統(tǒng)中，PPIs 主要用于嚴(yán)重外傷、復(fù)雜手術(shù)、肝腎功能衰竭等高風(fēng)險(xiǎn)因素患者術(shù)后的SU 預(yù)防。隨著用量的逐年上升，不合理應(yīng)用的狀況在全球范圍內(nèi)顯現(xiàn)出來(lái)，主要的問(wèn)題集中在無(wú)預(yù)防用藥指征、劑量選擇不合適等方面[6，7]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院圍手術(shù)期PPIs 的預(yù)防使用也存在著一些不合理現(xiàn)象，主要包括無(wú)預(yù)防應(yīng)用指征、用藥頻次不合理、療程偏長(zhǎng)等問(wèn)題。

3.1 我院PPIs 預(yù)防使用特點(diǎn)

我院為口腔專(zhuān)科醫(yī)院，口腔頜面外科收治的患者疾病類(lèi)型主要包括口腔頜面部腫瘤（惡性和良性）、良性腫瘤（腮腺多形性腺瘤、淋巴瘤等）、外傷、良性病變（根尖、根端囊腫及頜下腺炎等）及唇腭裂等；耳鼻喉科主要是慢性扁桃體炎、上頜竇炎等相關(guān)疾病。由于住院患者大多數(shù)需要接受手術(shù)治療，故涉及到PPIs 的使用。與綜合性醫(yī)院相比，住院患者圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用PPIs 有其自身的特點(diǎn)，主要包括：①PPIs 品種少，只有注射用泮托拉唑鈉和注射用奧美拉唑鈉兩個(gè)品種。②使用率較綜合醫(yī)院低。本次調(diào)查使用率為36.1%，與綜合性醫(yī)院圍手術(shù)期較高的預(yù)防使用率相比[8]，患者PPIs 使用率相對(duì)較低，究其原因?yàn)閺?fù)雜手術(shù)不多，主要為口腔頜面部的惡性腫瘤及復(fù)雜性外傷骨折，其余多為手術(shù)范圍小、手術(shù)時(shí)間短的小手術(shù)，無(wú)需應(yīng)用PPIs。③在使用時(shí)機(jī)的選擇上，均為術(shù)后靜脈給藥，無(wú)術(shù)前口服或術(shù)前靜脈給藥?！爸改稀敝兄赋觯簲M行重大手術(shù)、估計(jì)術(shù)后有并發(fā)SU 可能的患者，可在手術(shù)前開(kāi)始口服PPIs，以提高胃內(nèi)pH 值[4]。由于我院無(wú)口服PPIs 制劑，因此在給藥時(shí)機(jī)的優(yōu)化上還有待提高。

3.2 PPIs 預(yù)防使用指征

在268 例使用PPIs 病例中，有預(yù)防指征用藥107 例，占39.9%。根據(jù)病種分類(lèi)，頜面部惡性腫瘤患者使用PPIs 符合用藥指征的比例最高，這類(lèi)患者一般都符合高齡或手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)這兩個(gè)用藥指征；良性腫瘤和良性病變手術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間多在3 小時(shí)以內(nèi)，有預(yù)防指征的為少數(shù)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)和高齡患者，這兩類(lèi)患者用藥指征合理率次之；牙槽外科和唇腭裂手術(shù)時(shí)間短，患者多為青少年，無(wú)預(yù)防用藥的風(fēng)險(xiǎn)因素，故這兩類(lèi)患者無(wú)預(yù)防用藥指征，合理率最低。耳鼻喉科的基本類(lèi)型主要為慢性扁桃體炎、聲帶息肉、上頜竇炎等常見(jiàn)疾病，手術(shù)時(shí)間短，僅有2 例指征符合高齡這一風(fēng)險(xiǎn)因素，故預(yù)防使用合理率僅為4.2%。這一調(diào)查結(jié)果表明，在圍手術(shù)期無(wú)指征應(yīng)用PPIs 預(yù)防術(shù)后SU 存在著一定的不合理現(xiàn)象，尤其在耳鼻喉科表現(xiàn)較為突出。

3.3 PPIs 預(yù)防使用療程

PPIs 使用療程的合理性評(píng)價(jià)首先建立在有預(yù)防用藥指征的前提下。目前尚無(wú)“指南”明確規(guī)定預(yù)防使用SU 后的停藥指征，多數(shù)“指南”及文獻(xiàn)均推薦以患者可接受腸道營(yíng)養(yǎng)、病癥開(kāi)始好轉(zhuǎn)作為停藥指征，一般不超過(guò)7 天[2-4，9]。我院平均療程為5.3 天，其中口腔頜面外科中的惡性腫瘤患者由于手術(shù)復(fù)雜、年齡偏大及住院時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)生在主觀上會(huì)延長(zhǎng)PPIs 的療程，故平均療程較長(zhǎng)，達(dá)到了9.5 天，其療程合理率為50%，較其他疾病偏低。良性病變、良性腫瘤等患者住院時(shí)間短，其療程也相對(duì)較短，合理率分別為84.6%和81.8%。牙槽外科患者均為拔牙者，病情較為簡(jiǎn)單，其術(shù)后療程較短，平均為1.7 天，該類(lèi)患者均無(wú)預(yù)防使用的PPIs 指征，合理率為0。耳鼻喉科僅有1 例鼻息肉和1 例會(huì)厭囊腫，術(shù)后分別用了5 天和1 天PPIs，其余46 例均無(wú)預(yù)防用藥指征，視為療程不合理。

3.4 PPIs 預(yù)防給藥頻次

在給藥頻次方面，在有預(yù)防用藥的指征的前提下，口腔頜面外科及耳鼻喉科各病種中除了有兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者使用了奧美拉唑40 mg bid 或泮托拉唑80mg qd 外，其余患者均使用了奧美拉唑40mg qd?？谇活M面外科各病種均存在不合理用藥現(xiàn)象，而耳鼻喉科僅有的2 例符合指征用藥，使用頻次合理。

綜上所述，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院圍手術(shù)期PPIs預(yù)防應(yīng)用存在諸多的不合理現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為無(wú)指征用藥、療程偏長(zhǎng)和頻次不合理，在兩個(gè)科室諸多病種之間也存在著較大差異。隨著臨床藥學(xué)的不斷深入，后續(xù)將計(jì)劃對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行PPIs 合理應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生醫(yī)囑的監(jiān)督，逐步促進(jìn)圍手術(shù)期PPIs 的合理預(yù)防使用。