基于IPA分析法提升住院患者護理服務滿意度

鄔巧玲 尹 琳 喻 薇 劉麗平 金 彩 劉翔宇 王惠平

患者滿意度是衡量醫院治療效果和醫療服務質量的重要尺度，是促進醫院醫療服務質量改進的重要手段，患者滿意度測評日益受到衛生管理人員和專業人員的重視[1]。患者滿意度調查可以客觀地反映護理服務質量，是衡量護理質量管理工作的金標準[2]。重要性-滿意度分析法（importance performance analysis，IPA）最早主要用于評價市場營銷項目的有效性，后來推廣演化為通過各服務要素屬性相對位置的評估而進行服務質量測量的有效技術[3]。該模型通過重要性和滿意度來分析顧客感知與服務提供方認知之間的差距，幫助管理者認識到當前一些服務要素項目的不足和缺陷，并獲取服務改進的相關信息，從而發現有效提升服務質量的方法和途徑[4-5]。作者基于IPA構建了第三方護理滿意度測評結果提升策略，并應用于護理管理實踐。

1 對象與方法

1.1 研究對象

分別在2017年4月、2018年2月以橫斷面調查的方法選取某三級醫院該段時間全部住院患者為研究對象。納入標準：①意識清楚；②年齡18歲及以上；③住院7天及以上；④能夠進行正常語言交流；⑤自愿參加本調查。排除標準：①患者拒絕參與調查；②患者由于病情變化或其他原因退出調查。2017年4月發放住院患者問卷1356份，2018年2月發放住院患者問卷為1510份，2次調查對象年齡、性別、付費方式、文化程度、住居地等比較，差異無統計學意義。

1.2 研究方法

采用類試驗研究。2017年4月進行基線調查，在此基礎上進行滿意度感知因子IPA分析，了解滿意度現狀，分析患者感知與護理人員認知之間的差距，制定滿意度提升策略。此后，每3個月進行一次患者滿意度度調查，持續改進滿意度提升策略。以2018年2月的終末調查結果與2017年4月的基線調查結果作對比分析，評價改善效果。

1.2.1 患者滿意度測評量表。采用原衛生部《中國醫院住院患者體驗和滿意監測量表》（CHPESM量表）中護理維度的全部8個條目作為本次研究的測評指標。該指標體系內容效度較好，廣泛應用于我國醫療機構住院患者滿意度調查。在基線調查過程中三方機構在調查滿意度的同時調查患者對于該指標重要性評價，問卷計分方法采用李克特（Likert）5級標度法，選項從1分(很不認同)到5分(非常認同)5個等級，分數越高，認同度越高[4]。

1.2.2 滿意度感知因子IPA分析課題組成員進行IPA因子分析。采用CHPESM量表中護理維度的全部條目作為評價工具，IPA方法建立服務質量評價模型。模型架構：以指標的重要性為橫軸，指標的滿意度得分為縱軸建立坐標系，分別以二者的均值作為分界線將坐標系分為4個區域（圖1），構成4類不同的服務要素歸屬區：A優勢區、B維持區、C次要改善區和D重點改善區區。A優勢區是重要性高和滿意度高區域，需要在原有的基礎上保持或創新，指標屬性為“繼續保持”；B維持區是重要性低和滿意度高區域，需要調整戰略合理配置資源，指標屬性為“過猶不及”；C次要改善區是重要性低和滿意度低區域，指標屬性為“低優先級”；D重點改善區是重要性高和滿意度低區域，需要集中優勢改善指標發展狀況，指標屬性為“急需改進”[6-7]。

圖1 服務質量評價模型架構

1.2.3 滿意度提升策略。依據IPA分析結果，針對不同屬性指標制定改進措施。A區優勢區、B區維持區進行持續監測，不列為改進條目；C區次要改善區和D區重點改善區進行持續監測，同時列入改進條目。C區由護理部組織原因分析，對得分低于85分的科室分析指標下滑原因，形成改進方案，進行科室培訓，不影響績效考評；D區由護理部分組織原因分析，形成改進方案，進行全員培訓，指標排名未上升之前，對排名前10的科室進行績效獎勵，評分低于平均分的科室按照低于一個百分點，扣績效0.5%。

1.3 評價指標

1.4 質量控制

研究小組成員將CHPESM量表中護理維度的全部8個條目滿意度作為評價指標，滿意度得分≥85分的條目視為高滿意度指標，滿意度=比較滿意數量/調查數+非常滿意數量/調查數[4]。

由第三方機構的工作團隊進行問卷調查。第三方機構向患者說明調查的目的，在獲得研究對象口頭同意的基礎上，由研究對象自行填寫。對于視力障礙或不能書寫的患者，由資料收集者將每個條目讀給研究對象，將結果記錄在問卷上。為減少患者的顧慮心理對研究結果的影響，調查時避免醫務人員在場。在實施現場調查時，調查員做好原始記錄的檢查工作，以免出現缺項漏項的情況，保證項目應答率，問卷當場回收，保證問卷回收率。

1.5 統計分析

采用SPSS 22.0進行統計分析。住院患者對護理服務滿意度采用描述性統計，計量資料以±s進行統計描述表示，采用t檢驗進行統計推斷；計數資料以率和百分比進行統計描述，采用χ2檢驗進行統計推斷。

2 結果

2.1 一般資料

基線調查（2017年4月）發放住院患者問卷1356份，有效回收1320份，回收率97.35%。患者性別女性50.3%，男性49.7%；年齡：40 60歲占40.2%，25 39歲占31.6%，60歲以上占14.4%，小于24歲占13.8%；文化程度：高中及以上54%，初中32%，小學及以下14.0%。城鎮居民44.6%，農村55.4%；付費方式：農村合作醫療41%，城鎮職工保險22%，其余37%；職業：農民40%，工人18%，其他49%。終末調查（2018年2月）發放住院患者問卷為1510份，有效回收1450份，回收率96.03%。患者性別女性49.9%，男性50.1%；年齡：40 60歲占43.5%，25 39歲占30.4%，60歲以上占12.3%，小于24歲占13.8%；文化程度：高中及以上55%，初中31.1%，小學及以下13.9%。城鎮居民46.6%，農村53.4%；付費方式：農村合作醫療43%，城鎮職工保險24%，其余33%；職業：農民39%，工人20%，其他41%。基線調查和干預后調查的年齡、性別、付費方式、文化程度、住居地差異無統計學意義。

2.2 基線調查資料的IPA分析

2.2.1 IPA因子分析結果。基線調查中1320例住院患者對于8項護理服務滿意度和重要性見表1。

表1 護理服務滿意度和重要性

研究小組將護理服務水平因子的8個變量的重要性和滿意度均值進行統計分析，并計算出劃分象限的橫坐標和縱坐標刻度分別為4.38和4.03(重要性與滿意度的均值)，以此刻度把均值分為4個象限，詳見圖2。

圖2 IPA結果分析

由圖2可以看出，落在A區優勢區的是護理服務態度（4.65，4.56）和護士技術水平（4.59，4.53）；B區維持區的是病區入院介紹（4.29，4.09）和病區呼叫幫助（4.38，4.20）；C區次要改善區的是病區生活護理（4.25，3.73）、健康教育指導（4.19，3.78）、隱私保護（4.26，3.69）；D區重點改善區的是病區護士責任心（4.45，3.68）。

表2 住院患者對護理服務滿意度評價結果比較（±s）

表2 住院患者對護理服務滿意度評價結果比較（±s）

護理滿意度指標 干預前 干預后 t值 P值護士責任心 3.67±1.01 3.86±1.03 -3.453 0.01病區生活護理 3.72±0.78 4.44±0.75 -13.045 0.00健康教育指導 3.78±0.81 3.83±0.80 -1.852 0.64隱私保護 3.68±0.89 4.67±0.58 -36.489 0.00

2.2.2 干預措施。根據IPA分析結構圖，需要對C區次要改善區（病區生活護理、健康教育指導、隱私保護）及D區重點改善區（病區護士責任心）進行分析和改進。

護理人員不足是護理滿意度不高的共同原因。護理部適當增加不同層級的護理人員，指導護士長合理排班。對患者周轉快、護理操作多、健康教育任務重的科室如普外科等，增加護理人員數量；生活護理任務重的科室增加護理員，如重癥監護室等；對人員相對不足或護士長經驗不足的科室，指導臨床科室調整班次結構、合理排班。

C區中的生活護理和隱私保護與護士的意識有關系，通過對護士進行職業素養教育，隱私保護教育等，改善護士的意識行為。C區的健康指導滿意度與護士的意識和健康教育能力有關：年輕護士理論水平欠缺，溝通能力欠缺；護理工作量大，人力資源緊張，護士忙于治療而導致健康教育不到位。針對年輕護士理論水平，科室應制定具有本科室特色的理論培訓系統，根據健康教育路徑指導護士針對性進行健康教育；針對溝通能力護士長和骨干護士采用一對一模擬患者形式給年輕護士示教，并一一考核過關。住院期間，實行全程可控的健康教育，包括各種操作前的解釋工作，檢查、手術、治療前后的注意事項、飲食、用藥、鍛煉等方面的指導，才能滿足患者的需求，提高護士在患者心目中的地位，從而提升護理服務滿意度。

針對D區病區護士責任心滿意度不高，護理部進行護理骨干職業素養相關方面的培訓。科室護士長針對科室不同層級的護士對護理職業進行個性化指導和督查，加強職業道德教育。同時將該指標與護理績效掛鉤。

2.2.3 干預后結果分析對比。表2顯示：本研究實施后全院40個科室住院患者護理服務滿意度總體評價得分為92.74±7.8，處于高滿意度水平（大于85分），與第1次得分比較（80.66±6.8）差異有統計學意義（P＜0.01）。全部指標實施前后有明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.01）。40個病區有32個病區處于高滿意度水平，與第1次23個病區的高滿意度水平比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 結論

3.1 培訓護理人員和建立績效激勵機制能提升住院患者護理服務滿意度

影響患者滿意度的護士行為因素中，護士的情商占第一位、知識因子排第二、操作因子占第三位[8]。在實施改善策略時，首先應該重視員工滿意度。切實改善醫務人員的工作環境和勞動強度，適當提高工作回報，提供更多發展機會。同時，對醫務人員的宣傳、教育和培訓也非常重要，因為他們直接為患者提供服務，在此過程中，醫務人員會把自身的情緒和感受無形地傳遞給患者[9]。陳華蓉等[10]指出規范醫院服務語言能夠提升患者就醫體驗，提高患者滿意度。本研究通過適當增加護理人員，指導臨床科室調整班次結構，對護士的職業素養、護理技能、溝通能力以及心理護理技巧進行培訓，同時將重點改善區指標列入績效指標[11]有效提升了護理服務滿意度。

3.2 針對不同背景的患者制定針對性改進措施能有效提高護理服務的滿意度

研究發現，醫療費用是影響患者滿意度的重要因素，自付比例越高患者滿意度越低[12-13]。本研究中，農村合作醫療患者占40%以上，護理人員對于這部分患者及時溝通護理/治療方案的調整，取得了比較好的溝通效果。外科病區手術工作量大，醫護人員工作任務重，術后再次評估與確定后續治療方案貫徹落實不夠，致使患者及其家屬的滿意度較低[14]，護理部針對外科科室人員相對不足適當增加護理人員，規范術后評估、健康教育和增加生活護理，改進效果明顯。患者學歷水平是影響其對護理滿意度評價的一個因素[15]，本研究中初中以下學歷占40%以上，該條目的滿意度提升不明顯。

3.3 將護理服務滿意度指標進行分區，便于對滿意度最低的指標進行重點改進

本次研究，通過基線調查將護理滿意度指標分區，依據不同的指標屬性，整改的負責部門以及干預措施都不同。集中時間和精力對患者需求高、滿意度低的條目進行集中改進。護理部負責對重點改善區的改進，通過原因分析、人員培訓、持續監測、納入績效等措施，指標改善明顯。科室負責對次要改善區進行改進，其中生活護理、隱私保護等2項指標改善明顯；優勢區和維持區只進行持續監測，不進行改進。通過IPA分析將護理滿意度進行分區，以便集中有限的人力和物力對患者最為關注但是滿意度最低的指標（護士責任心）進行重點改進。本研究結果發現，針對重點改善區、次要改善區的培訓和改進措施，提高了護士的職業素養、護理技能、溝通能力等，也能夠促進其他指標的提升。

本次研究中，次要改善區中護理健康教育指導滿意度沒有顯著提高，健康教育效果與護士的教育技巧、溝通交流水平以及患者的文化層次有關。本次研究中，患者的文化水平不高，其中初中及以下文化水平的患者占40%，在后續的研究中探討使用圖文并茂的教育資料，口語化的教學方法在患者健康教育中的效果。