基于醫院治理視角的公立醫院內部控制監督評價實施路徑探討

董 波 金今花 岳守紅 馬 杰 洪學智

建立決策、執行、監督相互分工、相互制衡的權利運行機制和法人治理結構，健全現代醫院管理制度是公立醫院改革的重要內容。外部環境的變化使公立醫院運營面臨新的風險，要求醫院提高防范能力。內部控制（以下簡稱“內控”）作為一種有效的風險管理工具，既是醫院可持續發展的內在需要，也是加強監管的重要手段，在醫院管理系統中具有舉足輕重的作用[1]。內控監督評價作為內控工作中的重要組成部分，有助于醫院發現并解決內控在建設及執行方面的問題，提高內控能力[2]，完善內部監督體系和治理機制。但公立醫院作為公共服務的主體，其內控評價在制度建設、機制建設、監管設計上都存在相對不足[3]，現行的內控評價模式不能滿足醫院的需要，需根據醫院發展實際，重新確立在醫院管理體系中的定位。本文基于現代醫院管理制度背景下的醫院治理監督需求，探討公立醫院內控監督評價實施路徑，以完善公立醫院內部監督機制，提升醫院治理水平。

1 公立醫院法人治理現狀與內控監督評價需求

1.1 內部變革型治理模式

內部變革型治理模式是指醫院只在現有的管理體制下進行內部管理機制的變革，尚未涉及產權變革。其主要特征是內在制度的改變，不觸及醫院的本質屬性，只對有問題的制度做相應調整。

在內部變革型治理模式下，政府主要是以規則制定者和裁判者的雙重身份對醫院進行監督。由于部分醫院的內部監督評價機制尚未建立，內部監督過度依靠院長和工作人員的職業操守。這種治理模式下，為充分發揮內控在醫院治理和內部監管中的作用，依靠健全的內控體系防范可能出現的風險，在監督評價中需考慮的核心問題是如何明確內控評價的地位與職責權限，如何在現代醫院管理制度下建立內控評價機制。

1.2 政事分開型治理模式

政事分開型治理模式是指在醫療服務領域引入市場機制，把政府的政策制定和執行職能進行劃分，將醫院治理職能下放到獨立的法人組織。這種模式下，政府主要承擔制定政策、依法監督等職能。

在政事分開型法人治理模式下，政府的主要職責是行政管理，而醫院管理職能由接受委托的管理機構（例如理事會）承擔。因此，監督評價的服務對象主要是醫院管理機構。為防范醫院運營過程中的風險、加強管理機構對醫院監管，在監督評價中，需明確事務性管理部門應承擔哪些監管職能，對醫院監管應重點突出哪些內容。

1.3 管辦分離型治理模式

管辦分離型治理模式是將政府在醫療領域的“管”“辦”職能進行劃分，兩項職能分別由兩個機構承擔。從行業監管的宏觀角度出發，政府衛生部門行使與政策制定有關的“管”的職能；從日常管理的微觀角度出發，“辦”的職能則是由政府委托的醫院管理部門行使。

管辦分離型治理模式實現了政府舉辦與監管職能的分離，清晰界定了政府與醫院之間的職責權限。這種模式下，既要考慮政府監督職能對內部評價和外部評審的需求，也要考慮醫院自身從管理風險角度出發對內控監督評價的需求。因此，在內控監督評價中，需明確的核心問題是外部評審與內部監督兩種需求的交叉點與邊界。

1.4 所有權變更型治理模式

所有權變更型治理模式是指公立醫院通過改組、改制、兼并、出售等多種方式變更醫院產權，形成合伙制、混合所有制、股份制等多種辦醫形式。這種模式下，醫院決策者是由醫院、衛生行政部門、出資人三方代表組成的股東會或董事會。

在所有權變更型治理模式下，醫院的經營性質發生改變，在改制過程中醫院國有資產的價值可能被低估，具有國有資產流失的風險。這種模式下，評價重點是防范醫院改制過程中國有資產的流失和保障改制之后國有資產的運營安全及保值增值，發揮內控評價在所有制變更過程中的監督作用。

2 公立醫院法人治理結構下內控監督評價問題成因分析

在公立醫院改革中，不同的法人治理結構對內控監督評價有不同的需求。但目前的醫院內控監督評價體系仍存在一定的不足，使得現有的內控評價模式與不同治理模式下的特殊需求難以匹配。因此，為了更好地開展基于公立醫院法人治理需求的內控監督評價，完善公立醫院不同治理模式下的內控評價路徑，有必要對現有評價路徑存在的問題進行分析。

2.1 評價責任主體不明確

政府是公立醫院的投資者和舉辦者，不僅決定了公立醫院的公益性，也界定了政府對公立醫院的運營監督和管理責任。但長期以來，不同治理模式下的內控評價主體難以明確，公立醫院難以建立科學有效的監督評價機制，監督評價也難以兼顧政府和醫院的不同需求。

2.2 評價實施主體不獨立

目前，大部分醫院都設置了內審部門或崗位，開展了內控建設和監督評價。但部分醫院將內審機構設置在財務處、監察處等部門下，內控建設職能由財務科人員兼任，出現內審人員身兼數職的現象，使內審機構不能做到直接向院長負責，很難獨立開展工作[4]，造成內控監督評價中內審與財務部門的職責權限存在交叉，工作內容不清晰，內審的獨立性與權威性不能得到保障，削弱了內審在監督評價過程中的作用。

2.3 評價內容缺少有效的指導依據

公立醫院內控監督評價的內容包括內控建設的全面性、合理性及執行的有效性。然而，目前公立醫院內控體系缺乏一個明確且能體現其特殊性的評價系統。《行政事業單位內部控制規范（試行）》（以下簡稱《內控規范》）對內控評價僅做了原則性的規定；《關于開展行政事業單位內部控制基礎性評價工作的通知》（以下簡稱《基礎性評價通知》）和《行政事業單位內部控制報告管理制度（試行）》（以下簡稱《內控報告管理制度》）雖規定了評價的內容，但對醫療行業監管的特殊性考慮不足，尚不能滿足公立醫院內控評價需求。

2.4 評價保障機制不健全

內控監督評價的保障機制不健全可從3個方面進行分析：首先，公立醫院的許多管理崗位由臨床學科帶頭人擔任，醫院管理層一般將自己的工作范圍局限于日常業務，注重醫術水平提升，對內控不夠重視[5]。同時，部分員工與職能部門認為內控工作只是財務部門的事情，對內控工作熟悉程度不夠，導致監督評價難以全員參與，相關部門在評價中職責不明確、缺少有效的溝通機制。其次，部分醫院未建立內控制度或已建立的制度執行不到位，加之很多醫院的信息化水平偏低，尚未建立內控信息化平臺將單位及業務層面的內控嵌入信息系統，監督評價的實施缺少必要的內部環境。最后，監督評價結果缺少反饋機制。部分醫院雖按照規范的要求針對單位內控建設與執行情況編制了評價報告，但未將監督評價中發現的問題及時反饋給相關責任部門或責任人，并及時制定風險應對措施，監督評價工作難以形成閉合循環。

3 不同治理模式下的公立醫院內控監督評價實施路徑探討

要準確評價公立醫院內控的有效性，及時識別可能出現的風險點與薄弱環節，需結合不同治理模式的需求，構建適合公立醫院特殊治理要求的監督評價實施路徑。本文從評價責任主體、實施主體、內容、依據、方法和結果6個方面分析如何建立科學、合理的公立醫院內控監督評價系統。

3.1 評價責任主體

法人治理最終服務于出資方的運營監管需求，組織架構在不同法人治理模式下不盡相同，各種治理結構下的公立醫院組織架構最終問責主導權存在差異，相應的評價責任主體也會存在差異。不同治理模式下的公立醫院內控評價責任主體如表1所示。

表1 不同治理結構下的公立醫院內控評價責任主體

3.2 評價實施主體

內控監督評價中，在不同治理模式下，醫院經營管理權的歸屬主體不相同，對醫院內控負有最終責任的主體也不相同，因此評價實施主體也有差異。不同治理結構下的公立醫院內控評價實施主體如表2所示。

3.3 評價內容

不同治理結構下的公立醫院內控評價內容具體包括3個方面：（1）是否建立健全內控制度；（2）單位層面的內控建設與執行情況；（3）業務層面的內控建設與執行情況。詳見圖1。

是否建立健全內控制度是監督評價的第一項內容。4種治理模式下的內控評價內容一般包括“三重一大”決策、關鍵崗位人事管理、信息化、風險評估、內控自我評價及財務管理等制度。業務層面的采購管理在醫療領域行業特色最為明顯，監管難度也最大。機制建設的重點一般是“三重一大”機制、授權審批機制、權力分配機制，不同法人治理模式下的公立醫院在決策與授權上都存在較大差異。

3.4 評價依據

梳理現有公立醫院適用的內控評價政策文件，現有的評價依據主要包括財政部《內控規范》《基礎性評價通知》《內控報告管理制度》等，同時參考《醫院財務制度》《醫院會計制度》等財務制度的要求，結合醫院內控制度和評價辦法，在內控日常監督和專項監督的基礎上開展內控自我評價工作[6]。內控監督評價的依據如表3所示。

3.5 評價方法

實施內控監督評價時需了解醫院基本情況，明確評價范圍與重點，發現醫院各項業務管理活動中存在的風險。盡管不同治理模式下的公立醫院運行特征有差異，但都可以使用穿行測試、同步監督等方法對其內控進行監督評價。

3.5.1 穿行測試。指從內控監督評價的諸多流程中任意挑出一項業務，對該業務最開始進入流程到最后流程結束的整個過程進行評價。在公立醫院內控監督評價中，通過穿行測試對醫院某項具體業務相關的會計憑證或會議紀要的檢查控制，能夠直觀評價醫院內控設計及運行的有效性。

3.5.2 同步監督。通過對醫院各業務流程實施同步監督，可發現相關業務的流程設置、審批程序、簽字手續是否符合內控的要求。例如醫院采購業務活動中的同步監督，監督內容包括從業務部門根據采購預算進行采購需求登記開始，到采購部門確定采購組織形式，再到通過采購需求審批流程后根據不同的采購方式進入不同采購環節，一直到最后的費用報銷流程。

表2 不同治理結構下的公立醫院內控評價實施主體

圖1 不同治理結構下的公立醫院內控評價內容

表3 公立醫院內控監督評價的依據

3.6 評價產出結果的表現方式與應用

通過各種方式對醫院的內控進行監督評價之后，要按規定和要求及時編制內控評價報告，并以書面形式呈現出來。內控評價報告能夠進一步加強醫院內控建設工作，更好地發揮內控在規范權力運行、提升治理水平、健全內部監管機制中的作用。

4 結語

公立醫院內控監督評價的實施應考慮醫院自身治理結構的特點，結合不同法人治理模式的需求，建立適合醫院治理結構的監督評價體系，充分發揮內控對醫院運行的綜合監管職能，為完善內部治理結構、促進醫院可持續發展提供強有力的支撐。