國內外醫院醫療質量評價方法分析研究

吳 謙 邱映貴

健康中國”戰略背景下，人們對醫療健康的需求更富多樣化。醫療質量作為衡量醫院水平的重要指標，評價方法作為衡量醫療質量的重要工具備受關注。當前，國內外醫療質量評價方法呈現種類多樣、內容齊全的特點，如何選取并有效歸類方法對醫院了解自身醫療水平和發展狀況具有重要意義，有利于實現醫院的社會效益和經濟效益。

1 概念界定

1.1 醫療質量與醫療服務質量

美國醫療機構評審國際聯合委員會（JCI）將“醫療質量”界定為“面向個人或人群并與當前專業知識相一致的醫療服務增加理想健康結果的可能程度”；學者指出醫療服務質量是指“使用合理的方法實現期望目標（恢復患者身心健康和令人滿意）的能力”[1]。二者既有聯系又有區別，不同學者觀點不一，具體可歸納為3類：（1）醫療質量涵蓋醫療服務質量。有學者表示，醫療質量包含醫療服務技術和非技術質量兩個層面，強調對醫療服務技術質量（醫療技術及設備等）的提升，關注對醫療服務非技術質量（患者滿意度、服務行為及環境等）的改進[2]。（2）二者內涵等同。醫療質量又稱為醫療服務質量，不僅涵蓋診療質量，還強調患者滿意度、醫療工作效率和技術效果以及醫療的連續性和系統性[3]。（3）醫療服務質量涵蓋醫療質量。醫療質量關注“醫療”本身，更偏向于醫療技術屬性，而醫療服務質量更關注醫療作為一種服務外顯時的屬性，是醫療技術與其外顯形態的總和[4]。本文所指的醫療質量內容廣泛，涵蓋醫療服務質量。

1.2 醫療質量評價

醫療質量評價是以醫院或臨床科室為單位，對某時期內病人的診療情況和醫療效果展開定性或定量的活動過程。研究指出，醫療質量評價是有組織、有計劃地通過對醫療活動調查，經過核實和分析客觀事物及其性質，判定被評定對象是否符合規定或要求而對醫療質量作出客觀的評價定論[5]。醫療質量評價分為結構、過程、結果3個層次，也將其劃分為基礎質量、環節質量和終末質量三級。當前醫療質量評價形式主要有醫院自評、行政審查和第三方評價3種，評價主體由“醫院為主”逐漸轉向“以患者為中心”，更側重于患者的主觀感受。

2 國內外研究現狀

宏觀方法是指從大的、整體方面去研究把握科學，微觀方法則從小的、局部方面去研究科學[6]。基于此，可將國內外醫院醫療質量評價方法按照此類形式劃分為宏觀和微觀兩個層面。所謂宏觀層面，是指涉及指標數量較多、內容復雜、評定范圍較廣，且從綜合角度考核醫院整體醫療水平的評價方法，如三級結構質量評價法、病人滿意度評價法等；而微觀層面則指評價指標數量較少，一般具有詳細評審流程、涉及數理統計分析的具體方法，如AHP法、TOPSIS法等。

2.1 宏觀層面

2.1.1 部分國家和地區研究現狀。通過EI、Elsevier SD等外文數據庫，以“medical quality”“medical service quality”“evaluation methods”等為主題詞檢索發現，當前部分國家和地區評價方法多樣且各有不同，見表1。

表1 部分國家和地區主要醫療質量評價方法（宏觀層面）[12-14]

在美國，通過成立醫院評審聯合委員會（JCAH）且制訂《醫院評審手冊》（AMH）、質量保證標準ISO9000、同行評議等方式對醫院醫療質量進行評價，包括對醫療技術與服務、醫生行醫資格、醫院病歷等方面檢查和評價[7-8]。在歐洲，英國依靠“醫療質量委員會”（CQC）對公立和私立醫療機構進行質量管控；芬蘭等北歐國家建立“問題針對性”評價考核機構，利用病種對不同醫院進行檢查評價；荷蘭主要采用同行評議、標準化方法和抽查訪問3種醫療質量評價方法負責醫院評審和質量促進工作[9]；奧地利聯邦勞工部采用“醫院記分系統”對醫院診斷和治療過程進行打分來分析醫療質量，實施環節醫療質量管理[10]。在澳洲，澳大利亞主要通過衛生服務安全和質量委員會（ACHS）對衛生服務機構進行評審。在亞洲，如新加坡、日本等，通過設立全國醫院標準聯合委員會，利用統一標準（如JCQHC醫院審查標準）實施醫療質量評價來促進醫療質量提高[11]。

2.1.2 國內研究現狀。我國醫療質量評價始于20世紀70年代，起步較晚。我國關于醫療服務及其質量管理的相關研究大致經歷了方法引入和課題本土化兩個階段，初期研究多依賴國外的分析方法和評價指標，近幾年來本土化發展較快[2]。我國現行醫療質量評價方法主要有傳統醫療統計指標評價法、三級結構質量評價法、質量方針目標評價法、醫院分級管理評價法、全面質量管理評價法和顧客滿意度評價法6種[15]，有學者又提出病例評價法、病種評價法、病種病例綜合評價法和Servqual評價法幾類[16]。

2.1.3 國內外醫療質量評價方法分析。通過文獻梳理發現，國內外醫療質量評價方法很多相同且想通，是相互借鑒的結果。現對國內外共同的方法就其內涵、優缺點及適用性進行歸納分析，見表2。

表2 國內外醫療質量評價方法分析[12,14-15,17]

2.2 微觀層面

通過EI、Elsevier SD、CNKI、CBM、萬方醫學網等數據庫，以“medical quality”“evaluation methods”“醫療質量”“醫療服務質量”“醫療質量評價方法”等為主題詞檢索并整理，可發現當前國內外評價醫療質量的具體方法高達22種。其中使用1種評價方法的文獻數量較多，占主要部分；使用2種及以上評價方法的文獻數量雖然占少數但也逐年遞增，多種方法組合評價成為目前評價醫院醫療質量的主流趨勢。基于此，從微觀層面出發，將方法分為單一評價法和綜合評價法兩類。如表3所示。

2.2.1 單一評價法。在醫療質量評價中，由于單一方法具有目標明確、原理清晰、計算步驟簡潔等優點，導致目前使用1種評價方法的文章數量較多。如用綜合指數法評價某三級中醫醫院2012-2016年的醫療質量水平情況，發現該院醫療質量基本呈現良性發展趨勢[18]；用TOPSIS法從工作量、質量、效率3個維度綜合評價醫院醫療工作質量，評價結果與實際相符，醫療質量基本呈逐年上升趨勢[19]；采用模糊MCDM法進行醫院服務質量評價[20]。但單一方法也存在不足，不同方法呈現不同的結果致使評價的科學性有待商榷。

為彌補單一方法的局限性以獲得更為科學的評價結果，部分學者對方法進行了改進和延伸。如利用評判信息的模糊性與灰性對醫院醫療質量進行了模糊灰色綜合評價，最終得到了客觀、準確的評價結果[21]；通過加權形式使醫療質量評價結果更加科學、準確[22]。通過對原始方法進行調整和改進，一定程度上能夠彌補原方法的缺陷與不足，有利于保證醫療評價結果的客觀性與科學性。

2.2.2 綜合評價方法。多種方法組合評價逐漸成為評價醫院醫療質量的主流趨勢。如運用TOPSIS法、RSR法、密切值法和主成分分析法對醫療工作質量進行綜合評價，并對其排序結果進行一致性檢驗發現該醫院醫療質量穩步提高，4種方法的評價結果有一致性傾向和統計學意義[23]；從模糊AHP和模糊TOPSIS角度對醫療衛生行業服務質量進行戰略分析[24]。運用多種方法綜合評價醫院醫療質量，評價結果更加客觀合理，但運用過程中需注意一些指標的屬性，采用何種方法進行組合排序、是否需要一致性檢驗等都應考慮。

2.2.3 國內外常用方法概述。梳理文獻發現，目前國內外醫療質量評價方法主要涉及AHP法、綜合指數法、TOPSIS法、RSR法和功效系數法等幾種。現對其優缺點、適用范圍及注意事項展開論述，見表4。

表3 國內外醫療質量評價方法（微觀層面）

表4 幾種常用方法概述[18-19,25-26]

3 思考與啟示

為進一步提升我國醫療質量水平，推動雙重效益的實現，醫院在醫療質量評價方法上可從宏觀與微觀層面著手，在借鑒國外經驗的同時結合自身特色制訂評價體系以得到更科學的評價結果。

3.1 宏觀層面著手

3.1.1 病種診斷評價。目前國外很多醫院實行DRGs付費制度，通過疾病診斷分類推動醫療資源利用的標準化，激勵醫院加強醫療質量管理。我國醫院也可實施DRGs模式，利用病種分類為醫療質量的評估提供一個科學、可比較的方法，不斷提高醫院醫療質量水平。當前DRGs已被公認是一種相對合理的醫療費用管理方法和相對客觀的醫療質量評價方法[27]。當然，為進一步保證結果的科學性，也可以引入病例組合指數（CMI），它是評價醫院的病例組合、病種構成的復雜程度和醫療質量的一個客觀標準。CMI能結合各病種費用來反映各醫院病種的復雜程度，進一步保證了各醫院間的可比性[26]。

3.1.2 價值系數V評價。價值系數V是醫療效果與醫療費用標準化的比值，該值越大表明醫院在為病人服務過程中經濟效益與社會效益結合的越好[28]。醫療效果主要可以通過調查患者滿意度、患者重復入院率來實現，醫療費用則關系到患者、醫院、醫保和政府的多方利益。醫院可以將價值系數納入到醫院醫療質量評價的隊伍中來，因為這不僅需要醫院在醫療技術、服務水平等方面下功夫，也需要政府、醫保等機構的介入并承擔相應職責。該方法有利于醫院更好地實施和提高醫療質量水平。

3.2 微觀層面著手

3.2.1 多種方法綜合評價。目前國內醫療質量評價使用1種方法的文獻居多，但由于評價方法的局限性會在一定程度上影響結果的客觀性和真實性。因此，醫院在醫療質量評價上可以進一步創新，可采用多種方法組合評價。根據指標性質、指標層次合理選擇方法，如主觀定性指標可選擇AHP法、模糊法等，客觀指標可選擇TOPSIS法、功效系數法等。

3.2.2 評價結果有效組合。醫院可將各方法的評價結果組合并進行最終排序，從各角度充分分析和發現問題以找出醫院間、醫療指標間的差距并加以改進。針對不同評價方法的組合方式，可通過查閱資料、咨詢專家等途徑來實現，以保證最終評價結果的科學性、客觀性。

4 結語

作者從宏觀和微觀維度將國內外醫療質量評價方法進行整理分類，就其原理、優缺點及適用性進行概述，并在此基礎上提出思考，內容較具體全面，為醫院合理選擇評價方法、有效提高醫療質量水平提供了一定的參考。至于不足之處，因受限于自身知識體系，文章檢索可能不全面致使部分醫療質量評價方法遺漏，后續將進一步深入研究。