基于醫務管理信息系統的醫院、科室、醫師三級質控體系建設

楊利謙 李 琪 王天俊

醫療質量是醫院管理的核心要素，建立高效的醫療質量控制體系關系到醫院的生存和發展。優質的醫療質控體系是提高醫療質量的必備條件，而優質的醫療質量可以產生良好的社會效益和經濟效益。河北省人民醫院（以下簡稱“我院”）近年來持續開展醫療流程信息化改造，并達到了國家電子病歷5級標準，為信息化醫療質控體系建設提供了基礎。根據國家衛生健康委等級醫院評審標準、三級公立醫院績效考核標準、醫療質量安全核心制度要點和電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準，結合醫院質控要求，我院建立了基于醫務管理信息系統的醫院、科室、醫師三級醫療質量控制體系，以達到醫療質量長效監管、持續改進的目的。

1 傳統醫療質量控制存在的問題

醫療質量控制是一項長期而復雜的工作，傳統質控模式存在投入高、效率低、誤差大的缺陷，同時容易出現突擊檢查后勁不足、缺乏長效監管機制的弊端。

1.1 人力資源投入高

醫院傳統的質控方式是采用專項檢查、隨機抽查等方式進行醫療質量檢查，通過紙質反饋單反饋各臨床、醫技科室，科室根據反饋的問題每月召開專題質控會，問題分析、整改措施、改進效果等討論結果記錄在《科室質量與安全活動記錄本》上，職能處室每月對《科室質量與安全活動記錄本》及整改措施實施情況和改進效果進行檢查。由于醫院科室多、面積大，通常需要安排大量的人力完成上述質控工作[1]。管理人員的主要精力集中在發現問題上，在利用管理知識協助科室解決問題上的投入稍顯不足。

1.2 持續改進效率低

傳統的醫療質控模式采用醫院、科室兩級質控體系，相對分離，經常出現溝通不暢，申訴、反饋不及時的情況。職能處室發現和提出的問題存在不符合臨床工作實際的現象，而科室的核心任務是醫療工作，管理知識和管理工具應用能力不足，常存在問題分析難以發現根本原因，整改措施缺乏可行性的情況，院科兩級質控缺乏互動機制[2]。如何建立長效機制，在不影響臨床醫療工作的前提下，提高科室、醫師的質控積極性和管理效率是當前醫療質量控制普遍面臨的問題。

1.3 取樣抽查誤差大

醫療工作是一個整體，需要臨床、醫技、后勤各科室統籌協調，無論哪一個醫療環節出現漏洞都會對醫療質量造成影響。由于管理人員有限，傳統模式下病歷質控、圍術期檢查、核心制度督導等醫療質量檢查一般采用隨機抽查的方式進行，覆蓋面小，存在一定的抽樣誤差[3-4]。同時，在人工檢查的過程中難以避免存在人為干擾因素。這就造成檢查結果不準確，影響后續的根因分析和持續改進。

2 基于信息化的三級質控體系建設

資質授權管理、核心制度落實和醫療指標完成情況是醫療質控的核心內容。鑒于傳統醫療質量控制模式存在的上述問題，基于醫院醫療信息化建設的基礎，我院根據國家質控標準建立了基于醫務管理信息系統的醫院、科室、醫師三級質控體系。

2.1 院級長效監督機制

醫院將國家衛生健康委規定的核心制度和質控要點分為3類進行長效監管。第一類是可以進行醫療信息化流程限制的質控標準，將具體質控要求融入醫師業務系統醫療流程閉環，達到必須完成質控要求才能進行下一步業務操作的目的，從根源上避免違反醫療質控標準的負性事件發生，通過過程質控降低醫療風險。以手術分級管理制度和抗菌藥物分級管理制度為例，經過醫務處授權的醫師才能預約本專業相應級別手術，開具相應級別抗菌藥物。第二類是難以進行流程限制但可以量化的質控標準，將定量指標通過數據平臺和醫療業務系統采集到醫務管理信息系統，醫務處可以通過信息系統定期查看質控標準完成情況并進行分析利用。以危急值制度為例，通過將危急值報送和回復流程進行信息化改造，醫務管理信息系統可以提取超時未回復危急值明細和超時未回復病例醫技科室電話通知情況，達到監管臨床科室回復時限和醫技科室超時電話通知的目的。第三類是難以進行量化監測的關鍵醫療環節，由管理人員深入臨床、醫技科室進行監管，或通過查房競賽、技能培訓等方式進行標準化管理，包括三級查房流程、術前討論過程、手術標識標記情況等。

第一類質控要求可以通過建立與各醫療信息系統高度集成，具備警告、提醒、阻斷功能的高級臨床決策知識庫[5]和信息化醫療流程閉環[6]，提高醫療信息利用效率，最大程度發揮信息系統過程質控的優勢，有效避免醫療質量控制的滯后性，將醫療隱患消滅于萌芽狀態，有效改善醫療質量。第二類和第三類質控要求需要進行深入整理和分析，通過信息系統及時反饋科室，并將質控結果納入績效管理，實現醫療質量控制的長效監管。

2.2 優化科室質控模式

第二類質控標準達標情況由信息系統自動調取，第三類質控標準達標情況由管理部門導入信息系統。醫務管理信息系統將上述兩類質控標準進行匯總并反饋各臨床科室，臨床科室根據系統梳理需要反饋的問題，并可以使用系統中植入的柏拉圖、魚骨圖、構成圖、趨勢圖、雷達圖等專業管理工具進行問題分析。醫務管理信息系統將《科室質量與安全活動記錄本》進行了電子化，并與科室醫療質控中發現的問題進行了集成，科室可以通過專題質控會對存在的問題進行分析，問題反饋和整改措施記錄于電子質控本上。

職能處室可以通過電子質控本對科室質控會開展情況進行監管，對科室反饋的問題進行解釋，對科室質控會制定的整改措施從醫院層面提出意見，加深了院科兩級質控間的溝通。

2.3 建立醫師質控檔案

醫療質量管理的最佳方式是發揮醫師的自覺性、積極性和主觀能動性，但往往醫師注重于醫療工作和診療技術，容易忽略各項規章制度、醫療流程和質控要求。我院為本院醫師建立了個人質控檔案，包括基本信息、工作狀態、工作檔案、執業檔案、進修檔案、考核檔案和技術授權檔案等7部分，基本涵蓋了醫師自入職醫院至退休離院的整個執業生涯。其中，工作檔案專欄通過信息系統自動涵蓋3部分內容：一是醫師每年手術量、主管患者量等工作量信息；二是醫師平均住院日、三四級手術占比等醫療指標信息；三是醫師每月違反醫療核心制度和醫療流程情況等醫療制度信息。工作檔案專欄分年度將上述3部分信息計入醫師電子檔案，作為每月績效考核、年終評優評先、職稱晉升、技術評級的重要參考標準，大大提高了醫師參與質控工作的積極性。醫師、所在科室科主任以及醫務處可以根據權限不同，登錄醫務管理信息系統查看不同范圍醫師質控檔案。醫師通過個人電子質控檔案可以清楚了解到本人在醫療質控工作中存在的問題，并通過下挖問題明細，詳細了解問題原因所在，避免再次發生違反質控要求的負性事件。

表1 實施信息化質控體系效果評價

3 實施效果分析

為檢查信息化質控體系的實施效果，本研究將醫院實施該質控體系一段時間后（2019年4月）部分質控標準完成情況與首次普查情況進行對比，P＜0.05表示差異有統計學意義。對比發現，實施基于醫務管理信息系統的醫院、科室、醫師三級質控體系后，部分可以量化的質控指標合格率均顯著增加（表1）。

通過建設基于醫務管理信息系統的醫院、科室、醫師三級質控體系，醫院實現了醫療質控由人工抽查向信息化全面普查的飛躍，醫療質控檢查量由每月數百躍增至數萬，單純質控檢查投入的管理人員人次由每月數百人次下降至數十人次，在避免了人力資源浪費的同時，檢查結果更全面，更具備真實性。醫務管理人員將工作重心由醫療質量檢查和數據收集轉移到問題分析和深入臨床、醫技科室探討問題解決方案上，提高了醫療質控工作的效率。

4 小結

醫療質量控制貫穿整個醫療流程，不僅是職能部門的責任，更需要科室和醫務人員提高認識，找差距、抓落實，持續改進，并將其作為一項需要常抓不懈的工作。醫務管理信息系統為醫療核心制度監管、醫療指標控制、醫療流程關鍵環節質控提供了大量數據，并為醫院、科室、醫師三級質控、溝通、反饋和持續改進建立了媒介。通過信息化手段可以實現醫療質量控制的精細化管理，保障質控數據的真實性，提高質控工作的效率和積極性，進而保障醫療工作正確、有序開展。