分級診療制度及基層醫療衛生機構的建設

嚴丹丹 茶麗菊 孫桂路

摘 要：自“十三五”深化醫藥衛生體制改革后，國家將分級診療制度視為提升我國醫療衛生服務效率的根本策略。通過查閱2013—2017年《衛生和計劃生育統計年鑒》中醫療衛生機構病床使用率，從而了解中國目前的就醫格局現狀，同時根據福建省及云南省兩地的慢性病患者分級診療的實施現狀，剖析影響分級診療制度實施的障礙，并針對分級診療制度實施中出現的問題給出相應的對策建議。

關鍵詞：分級診療;基層醫療衛生機構;實施障礙;對策建議

中圖分類號：R197? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2019）25-0193-02

引言

黨的十八大以來，我國把建設健康中國上升為國家基本戰略，指出“沒有全民健康，就沒有全面小康”。然而近年來，中國醫療衛生服務上一直存在著“看病難，看病貴”等問題。因此，基于李克強總理于2014年的政府工作報告中提出了“健全分級診療體系”的觀點，構建分級診療制度是我國醫療衛生服務體系提升服務效率的根本策略，也是“十三五”深化醫藥衛生體制改革的重中之重。既往許多學者在對國外分級診療模式的研究中發現，發達國家的分級診療體系均有完備的基層衛生服務網絡，并結合政府管理、法律規范、市場調節等手段引導一般患者于基層首診。因此，本文在汲取國外分級診療經驗的基礎上，探討分級診療、基層首診及基層醫療衛生機構三者關系，分析分級診療制度的實施障礙并最后提出相應的對策建議。

一、中國目前就醫格局現狀

隨著中國經濟的發展，全人民逐年走向小康的同時，人們對自身健康也愈加關注。在不同醫療資源的情況下，人們愿意花更多的錢向大醫院就診，因此造成了居民“向上集中”的就醫格局。盡管在“新醫改”開始實施之后，政府對基層衛生醫療機構的設備、藥物等供應良好，但大醫院依舊人滿為患，而基層醫療衛生機構卻鮮少有人踏足。這不僅會造成大醫院門診及醫療服務的失控，而且還會使基層醫療衛生機構的常見病、慢性病等醫療功能退化，造成基層醫療衛生機構的資源嚴重浪費。2002—2009年，社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院的就診人數比例從35%跌落至21%。雖然自2009起，國家加強了基層醫療衛生機構的改革及資金投入，但基層醫療衛生機構依舊處于低就診比例的狀態。從表1中醫療衛生機構病床使用率的統計數據可以看出（2013—2017年《衛生和計劃生育統計年鑒》），大醫院的病床醫用率一直居高不下，五年來一直保持在85%以上。很多如北京、上海等大城市中大醫院的病床使用率甚至超過了100%。而相比之下，基層醫療衛生機構病床使用率水平就遠不及大醫院，近年來社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院的病床使用率也呈迅速下降的趨勢。其中，社區衛生服務中心的病床使用率由2013年的57%下降至2017年的39%，鄉鎮衛生院的病床使用率由2013年的62.8%下降至2017年的26.2%。

二、以慢性病為例的分級診療實施情況

常見的慢性病主要有心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸系統疾病等。往年調查數據顯示，有60%以上的慢性病患者越過基層醫療機構直接上三甲醫院就診。有國外經驗表明，以心腦血管、糖尿病、慢性呼吸系統疾病等治療方式是相對固定的，可以先由專家醫生制定服藥診斷方案后，再由基層衛生機構的醫生指導實施治療、檢測，情況特殊時再向上轉診。

通過上述分析，本文從慢性病中的高血壓患者角度出發，選取云南省和福建省兩地為例，通過比較兩地慢性病分級診療的實施情況以分析影響分級診療制度實施的因素。

1.福建省分級診療情況。在福建省調查的336名慢性病患者中（如表2所示），僅有31人在只有輕、中度且無明顯癥狀的情況下去基層醫療機構就診，然而在相同病癥的情況下卻有228名病患到直接去三甲醫院就診，即只有不到一成的患者在基層醫療機構首診后到三甲醫院就診。同時，少數于基層醫療機構首診的患者在向上級醫院就診的過程中未能與三甲醫院進行有效對接。因此，“社區首診、雙向轉診”未能發揮其應有的作用。

2.云南省分級診療情況。在云南省2018年全年調查數據所反映的慢性病患者就診情況來看（如表3所示），村衛生所、社區衛生服務站就診的平均人次為4.08人次，在鄉鎮衛生院就診為1.65人次，在縣、市、省級公立醫院分別為0.79、0.16、0.07人次，在民營醫院為0.07人次，因此云南省分級診療效果顯著。

三、分級診療制度的實施障礙

1.群眾缺乏基層就診的意愿。在福建省的調查中發現，大多數居民對實行基層首診的認可度很低，由于基層衛生醫療機構缺乏較高水平的醫生隊伍和完備的醫療設備，因此難以取得民眾的信任。在經濟發達地區，人們抱著“為了不耽誤病情，寧可多花錢也要治好病”的心態上大醫院找名醫，這種舊有的就醫習慣，給予患者更多的選擇權，患者可以根據自己的意愿越過基層醫療機構就診。若基層醫療機構的服務能夠滿足患者的需求，患者也會主動調整觀念，選擇分級診療制度。

2.基層醫療衛生機構醫療能力不足。分級診療制度要求普通患者遵循著“基層醫療衛生機構—二級醫療機構—三級醫療機構”的規律。由此看出，基層醫療衛生機構必須具備首診所需的醫療能力，需要一個硬件設施完備、醫療專業素養過硬的全科醫生團隊。然而，全國多數地區的基層醫療衛生機構均不具備這種醫療能力，我國全科醫生數量嚴重不足，且水平無法滿足基層醫療衛生機構首診的調節。因此，基層醫療衛生機構醫療能力不足也嚴重阻礙了分級診療制度的實施。

四、針對分級診療制度及基層醫療衛生機構建設的建議

1.宣傳分級診療制度并結合鮮明的民眾導向措施。分級診療制度針對的是廣大普通患者，因此只有征得廣大患者的支持，分級診療制度才能得以順利實施。政府需要向普通患者宣傳分級診療制度的意義，介紹基層醫療衛生機構的硬件設施、醫學人才，以及建立快速的醫療資源通道一級保障措施等。通過對基層醫療衛生機構核心競爭力的具體宣傳引導患者樹立分級診療、基層醫療衛生機構首診的就醫理念，從而逐漸改變以往的就醫思想和習慣。

2.提高基層醫療衛生機構的軟硬件水平。第一，重點培養全科醫生。首先，國家需加強培養全科醫生，將全科醫生的培養納入國家高等教育機制中;實施醫務人員醫療技術提升方案，確保基層醫療衛生機構有足夠的使用和替補人才。其次，改革執業醫師考核辦法。根據基層醫療衛生機構首診的需要對全科醫生的常見病首診考察、常規處理及緊急救治等知識的檢驗，切實提高首診醫療人員的技能，彌補基層醫療衛生機構醫療人才的短缺。最后，改革分配制度，政府需加大對基層醫療衛生機構的財政撥款，提高基層醫療衛生機構醫務人員的工薪待遇和晉升機會，增強基層醫療衛生機構對醫療人才的吸引力。第二，加強基層醫療衛生機構硬件設施建議。其一，政府需要加強對基層醫療衛生機構藥物供給的支持，幫助基層醫療衛生機構解決“無藥”的現象，從而為病人轉診提供持續性的藥物支持。其二，加強政府對基層醫療衛生機構硬件設備資源的投入，通過政府于基層醫療衛生機構的財政傾斜提供大型醫療設備、技術的供給。其三，政府要加強基層醫療衛生機構與大醫院聯動規劃，通過聯系基層醫療衛生機構首診及大醫院的交流提高診治病患的效率，為分級診療制度的建立提供良好的運營環境。

參考文獻：

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