經椎板間入路全脊柱內鏡技術治療腰椎間盤突出癥的效果

方海名 張 明 桑裴銘 陳斌輝 顧仕榮 盧良杰

經椎板間入路全脊柱內鏡技術治療腰椎間盤突出癥是近年來發展起來的一項新技術。Ruetten等[1]于2006年首次報道采用經皮內鏡椎板間入路腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)摘除突出的椎間盤組織。PEID手術入路的解剖為脊柱外科醫師所熟悉，且具有術中透視少，不受高髂嵴、椎間孔容積、背根神經節和出行神經根限制等優點[2]，故經椎板間入路全脊柱內鏡技術在近些年發展十分迅速。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年6月—2016年7月間在寧波大學醫學院附屬李惠利醫院行經椎板間入路全脊柱內鏡技術治療的患者84例，男44例、女40例，年齡22～81歲，平均年齡為(35.8±17.8)歲。所有患者術前均有不同程度的腰痛伴下肢疼痛，行腰椎正側位、腰椎過伸過屈位X線檢查和CT、MRI檢查，診斷為腰椎間盤突出癥，其中L4至L5節段突出3例、L5至S1節段突出81例。納入標準：反復腰腿痛經保守治療3個月以上無明顯好轉；MRI檢查結果與患者癥狀、體征相符合；中央型或旁中央型腰椎間盤突出；X線檢查見L4至L5或L5至S1椎板間隙>1 cm；腰椎動力位片顯示,無明顯腰椎不穩、單節段病變。排除標準：腰椎管狹窄;腰椎滑脫,或不穩定;腰椎間盤椎間孔型,或極外側型突出;游離、脫垂、鈣化型腰椎間盤突出;有馬尾神經損傷癥狀;凝血功能障礙;無法耐受手術;多節段病變。

1.2 手術方法 所有患者均行全身麻醉，取俯臥位。經C臂機透視確定病變椎板間隙，于病變節段棘突旁開5 mm處作一長約7 mm的縱形實線作為體表標記。常規消毒、鋪巾，切開皮膚和淺深筋膜，置入鉛筆頭狀擴張管至黃韌帶表面，沿擴張管旋入工作管道。經C臂機透視再次確定病變節段，置入脊柱內鏡，在鏡下用打孔鉗切除部分黃韌帶，探查神經根、硬膜囊和椎間隙位置，進入椎管后咬除下關節突內側緣骨質，顯露移行神經根外側緣，行椎間盤摘除，不強行推擠神經根和硬膜囊，以減少對神經根的刺激和損傷。椎間盤摘除步驟：見神經根腋下突出的髓核組織和受壓的神經根，松解突出或脫出的髓核組織，用髓核鉗將其取出，應用射頻電極消融絮狀髓核，取出部分髓核后，旋轉傾斜工作管道至神經根肩部，旋轉手法應輕柔，將稍松弛的神經根推向內側，尋找殘余的髓核組織，從神經根肩上摘除殘余的髓核組織。神經根肩上減壓與神經根腋下減壓形成“會師”， 探查并摘除神經根腋下可能殘余的髓核組織。嚴密止血，探查神經根和硬膜囊無明顯受壓后取出套管，縫合切口。

1.3 術后處理 術后2 h內需絕對臥床，給予甲鈷胺、甲潑尼龍、甘露醇等對癥治療以減少神經手術后的反應。術后2 h后患者可開始在腰圍保護下下床活動，并囑其術后3個月內避免重體力勞動，減少彎腰、持重物和久坐等活動。

1.4 臨床療效評估 分別于術前、術后1周、術后3和10個月采用疼痛VAS評分評估患者腰腿痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(ODI)評估腰椎功能[3-4]。

1.5 術后并發癥情況 記錄麻醉蘇醒過程中患者是否出現煩躁不安，記錄隨訪期間患者有無硬脊膜和神經根損傷、下肢肌力下降、切口感染、下肢麻木等并發癥發生。

2 結 果

所有患者手術均順利完成，手術時間38～76 min，平均手術時間為(55.1±10.3) min。術前、術后1周、術后3個月、術后10個月的疼痛VAS評分分別為(3.7±1.6)、(1.7±1.0)、(0.4±0.1)、(0.4±0.1)分，腰椎ODI分別為28.1±9.2、14.2±8.2、4.0±1.1、2.8±0.3， 術后1周、術后3和10個月的疼痛VAS評分和ODI均顯著低于術前(P值均<0.01)， 術后3和10個月的疼痛VAS評分和ODI均顯著低于術后1周(P值均<0.01)， 術后3、10個月間疼痛VAS評分和ODI的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。典型病例見圖1。

2例患者在麻醉蘇醒過程中出現煩躁不安、胡言亂語，經鎮靜等對癥處理后緩解。術后患者均無馬尾神經損傷癥狀(若有馬尾損傷癥狀術后即刻即可發現)。隨訪期間無患者發生硬脊膜和神經根損傷、下肢肌力下降、切口感染；下肢麻木13例，給予營養神經等對癥治療，術后10個月隨訪時下肢麻木消失9例，好轉2例，無明顯緩解2例。術后無1例患者復發。

A 術前MRI檢查示，L5至S1椎間盤向右后側突出 B 術中照片，已置入工作套管 C 內鏡下見已摘除突出的腰椎間盤組織，神經根無明顯受壓 D 術后10個月MRI檢查示，L5至S1椎間盤無明顯突出圖1 患者，女，35歲，腰痛伴右下肢疼痛4個月

3 討 論

L5椎板在L5至S1椎間隙的懸垂與其他腰椎椎間隙相比，產生了L5至S1水平較大的椎板間窗，為經椎板間入路全脊柱內鏡技術提供了天然空間。因此，經椎板間入路全脊柱內鏡技術主要應用于L5至S1節段，也可應用于椎板間窗較寬的腰L4至L5節段。有研究[5]明確了腰神經根起點與相應椎間隙的解剖位置關系，發現在75%的標本中S1神經根的起點位于L5至S1椎間隙上方，25%位于椎間隙水平，未發現有低于椎間隙水平發出的神經根。另有研究[6]發現，S1神經根從硬膜囊發出的起始角度平均為17.9°±5.8°。S1神經根的起始角度(從L5至S1節段發出)與其他節段發出神經根的角度相比較小，其特殊性決定了L5至S1椎間盤突出以腋下型最為常見。經椎板間入路全脊柱內鏡技術處理L5至S1腋下型椎間盤突出時，易損傷神經根和硬膜囊。因此，采用經椎板間入路全脊柱內鏡技術治療腋下型腰椎間盤突出中，建議工作套管經過黃韌帶破口進入椎管內時，不應立即、直接進入腋下部位，而應置于黃韌帶與神經根、硬脊膜之間的硬膜外間隙，在脊柱內鏡下觀察、分辨清楚神經根、硬脊膜、突出髓核三者之間的關系，再摘除髓核致壓物；如果突出的髓核組織較大，強行摘除可能會損傷神經根，可先分離髓核組織，并用打孔鉗將髓核組織分塊摘除、減壓，以減少對神經根和硬膜囊的損傷。

隨著脊柱微創理念的不斷深入，脊柱手術器械的不斷發展，經椎板間入路全脊柱內鏡技術迅速發展，其具有切口小、術中出血少、術后恢復快的優點，可最大程度地保護椎旁肌、椎板、關節突關節、黃韌帶，減少醫源性損傷，維持脊柱正常序列。在脊柱內鏡下摘除突出的椎間盤組織、減壓神經根，可有效改善患者腰腿痛等臨床癥狀，且操作安全、療效確切。本研究結果顯示，患者術后1周、術后3和10個月的疼痛VAS評分和ODI均顯著低于術前，術后3和10個月的疼痛VAS評分和ODI均顯著低于術后1周，術后3、10個月間疼痛VAS評分和ODI的差異均無統計學意義；表明經椎板間入路全脊柱內鏡技術治療后，患者的腰腿痛癥狀和活動功能均較術前顯著改善，術后3、10個月時趨于正常。

李振宙等[7]對72例L5至S1非包含型腰椎間盤突出癥患者行PEID，術后隨訪12個月，MacNab評分優良率為97%，神經根功能明顯恢復，無神經損傷、感染等手術并發癥發生，術后復發率為1.4%。

PEID對黃韌帶和硬膜外脂肪的保護，減少了術后椎管內瘢痕形成，以及由其引起的神經粘連癥狀的發生，該結果在翻修手術中得以證實[8]。由于可以不切除椎板、關節突關節，PEID可降低術后腰椎不穩定的發生率[9]。

經椎板間入路全脊柱內鏡技術治療腰椎間盤突出癥時，可取得非常好的臨床療效，但亦有相應的并發癥發生，并發癥的發生與術者的操作熟練程度、技術水平密切相關。常見的并發癥如下[10-13]。① 神經根感覺異常：表現為神經根所支配的區域痛覺過敏和感覺麻木，通常為一過性的。由于S1神經根在椎管內走行的距離較長，在進行經椎板間入路全脊柱內鏡操作時，易牽拉、推擠、損傷S1神經節，特別對于關節突內聚的患者。本研究中，有13例患者術后發生下肢麻木，均為在該技術開展的早期，由于手術醫師缺乏脊柱內鏡操作經驗，有時會強行推擠、牽拉、刺激神經根，從而導致下肢麻木發生，經對癥治療后可緩解。② 硬脊膜破裂：因硬脊膜粘連緊密，強行剝離、粗暴操作均可造成硬脊膜破裂。術中應在脊柱內鏡下仔細分辨組織結構，輕柔操作，切忌超出內鏡范圍盲目操作。③ 椎間隙感染、切口感染、不愈合：術中無菌操作規范、大量0.9%氯化鈉溶液持續沖洗術野均可降低感染發生率；在沖洗過程中應注意0.9%氯化鈉溶液引流，防止浸濕手術鋪巾。④ 神經根損傷：與術中粗暴操作、鏡下組織分辨不清、誤傷，以及摘除巨大的髓核組織時擠傷等有關，故應注意術中操作。⑤ 根袖損傷：常見于腋下型腰椎間盤突出，在置入或移動工作套管時，如操作位置離神經根與硬膜囊發出點較近則易造成根袖損傷。⑥ 減壓不充分、髓核殘留：與術者的操作熟練程度、MRI檢查時突出物大小的評估有關。⑦ 術后復發：是指腰椎間盤突出術后癥狀緩解至少6個月，其后出現同一節段同側或對側椎間盤再次突出。術后復發與術者對椎間盤破口的處理、患者術后康復鍛煉和生活習慣有關。本研究中無1例患者術后復發，也可能與病例數不多有關。⑧全身麻醉蘇醒過程中出現煩躁不安：本研究中有2例患者在麻醉蘇醒過程中出現煩躁不安，可能與術中0.9%氯化鈉溶液壓力過高，椎管內高壓、顱高壓等有關，經鎮靜等對癥處理后緩解。

綜上所述，經椎板間入路全脊柱內鏡技術安全、有效，其治療腰椎間盤突出癥的療效佳，但仍需要繼續隨訪，觀察其長期療效。