兒童IgA腎病112例臨床與病理分析

朱亞菊 龔瑩靚 李玉峰 衛敏江 金 晶 董 瑜 吳偉嵐 陳慧敏

IgA腎病是臨床常見的原發性腎臟疾病，其病理特征為以腎小球系膜區IgA為主的沉積。臨床表現類型多樣，以發作性肉眼血尿和持續性鏡下血尿最為常見，可伴有不同程度蛋白尿，部分為腎病水平蛋白尿，也有表現為急進性腎炎，合并高血壓或腎功能減退。研究[1]發現，部分IgA腎病呈進行性發展，確診后20～25年有20%～30%的患兒發展為終末期腎臟病。為探討兒童IgA腎病的臨床、腎組織病理特點，以及兩者間的相關性，現將上海交通大學醫學院附屬新華醫院1991年11月—2015年12月間112例病理確診為IgA腎病患兒的臨床資料、腎活組織檢查(簡稱活檢)病理資料進行回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在1991年11月—2015年12月于上海交通大學醫學院附屬新華醫院兒科住院治療且經腎活檢的1 263例患兒中，選擇診斷為IgA腎病的患兒113例(8.95%)。入選病例腎活檢指征：①腎病綜合征頻繁反復；②持續鏡下血尿超過半年；③反復發作的肉眼血尿；④血尿合并大量蛋白尿。排除系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、慢性肝臟疾病所致的IgA腎組織沉積者。剔除臨床資料缺失的1例患兒，最終112例IgA腎病患兒納入研究。所有行腎穿刺活檢的患兒及其家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料、臨床資料和病理資料 收集所有入組患兒的一般情況(年齡、性別、體重)、臨床資料(入院時血壓、血尿程度、24 h尿蛋白定量、血尿素氮水平、血肌酐水平等)、腎組織病理學檢查結果。

1.2.2 臨床分型 根據收集的資料中血尿和蛋白尿的情況分為以下4種臨床分型。①單純血尿(包括肉眼血尿和鏡下血尿)：病程中僅表現為鏡下或肉眼血尿，尿常規提示尿蛋白陰性。②單純蛋白尿：病程中無肉眼或鏡下血尿，≥3次尿常規提示尿蛋白陽性。③血尿合并非腎病水平蛋白尿(24 h尿蛋白定量<50 mg/kg)：病程中反復出現血尿、蛋白尿，尿蛋白以病程中最高水平計，24 h尿蛋白定量>150 mg，但<50 mg/kg。④血尿合并腎病水平蛋白尿(24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg)：病程中反復出現血尿、蛋白尿，尿蛋白以病程中最高水平計，24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg。

1.2.3 免疫復合物沉積類型 腎活檢標本免疫熒光檢查包括血免疫球蛋白IgA、IgG、IgM，補體C3、C4、C1q，以及纖維蛋白原和乙型肝炎表面抗原。免疫復合物沉積可分為單純IgA沉積型與復合沉積型(IgA+IgM、IgA+IgG、IgA+IgM+IgG)。

1.2.4 病理分級 病理分級采用1982年Lee等[1]倡導的分級方法：Ⅰ級，絕大多數腎小球正常，偶見輕度系膜增寬(節段)伴或不伴細胞增殖；Ⅱ級，半數以下腎小球局灶節段性系膜增殖或硬化，罕見小的新月體；Ⅲ級，輕至中度彌漫性系膜細胞增殖和系膜基質增寬，偶見小新月體和球囊粘連；Ⅳ級，重度彌漫性系膜細胞增殖和基質硬化，部分或全部腎小球硬化，可見新月體(≤45%)；Ⅴ級，病變類似Ⅳ級，但更嚴重，腎小球伴新月體形成(>45%)。

2 結 果

2.1 一般資料 112例中，男69例、女43例，男、女比例約為1.60∶1；年齡3～13歲，平均年齡為(8.87±2.52)歲。

2.2 臨床資料 112例患兒中，入院時存在腎功能異常6例，血壓升高8例；單純血尿39例，單純蛋白尿14例(均為腎病水平蛋白尿)，血尿合并非腎病水平蛋白尿25例，>血尿合并腎病水平蛋白尿34例。98例存在血尿的患兒中：鏡下血尿30例，其中無蛋白尿14例、非腎病水平蛋白尿5例、腎病水平蛋白尿11例；肉眼血尿68例，其中無蛋白尿25例、非腎病水平蛋白尿20例、腎病水平蛋白尿23例。

2.3 病理分級 腎活檢病理分級以Ⅱ級最多，為50例(44.6%)，其次依次為Ⅲ級41例(36.6%)、Ⅳ級12例(10.7%)、Ⅰ級8例(7.1%)、Ⅴ級1例(0.9%)。

2.4 蛋白尿和血尿程度與病理分級 Spearman秩相關檢驗結果顯示，IgA腎病患兒合并血尿程度越重病理等級越高(rs=0.663，P<0.001)；合并鏡下血尿時，患兒合并蛋白尿的程度與病理分級無相關性(rs=0.314，P=0.091);而合并肉眼血尿時，患兒合并蛋白尿的水平越高，其IgA腎病病理分級越高(rs=0.348，P=0.004)。見表1。

表1蛋白尿和血尿程度與IgA腎病病理分級 (n)

2.5 免疫復合物沉積類型與病理分級 112例IgA腎病患兒免疫復合物沉積類型以IgA+IgM沉積最多，為31例(27.7%)，其次依次為單純IgA沉積30例(26.8%)、IgA+IgG+IgM沉積26例(23.2%)、IgA+IgG沉積25例(22.3%)、C1q沉積5例(4.5%)。不同免疫復合物沉積類型間病理分級程度的差異有統計學意義(χ2=8.921，P=0.03)。見表2。5例C1q沉積患兒中，1例為毛細血管壁節段性沉積伴IgA+IgM+IgG沉積，臨床表現為腎病反復；其余4例為系膜區節段性+～++沉積，其中2例同時伴有IgA+IgM+IgG沉積(臨床表現為血尿合并大量蛋白尿)，1例伴有IgA+IgM沉積(臨床表現為血尿合并非腎病水平蛋白尿)，1例伴有IgA+IgG沉積(臨床表現為腎病反復)。

表2免疫復合物沉積類型與病理分級 (n)

3 討 論

IgA腎病是小兒常見的原發性腎小球疾病，近年來隨著腎活檢開展的普及,發病率有上升趨勢。我國部分兒童醫院報道IgA腎病占原發性腎小球疾病的11.4%～25.7%[2]，中華醫學會兒科學分會腎臟病學組的全國性調查顯示，2008—2011年我國原發性IgA腎病以學齡期兒童為主，中位年齡為10歲，男、女比例為2∶1[3]。本研究結果顯示，IgA腎病患兒的男、女比例為1.60∶1，平均年齡為(8.87±2.52)歲，與全國性調查結果基本一致。

2010年中華醫學會兒科學分會腎臟病學組發表的原發性IgA腎病診斷治療指南建議，將IgA腎病分為7種類型。本研究旨在探討血尿和蛋白尿程度與IgA腎病病理分級的關系，故根據血尿、蛋白尿程度分為單純血尿、單純蛋白尿、血尿合并非腎病水平蛋白尿、血尿合并腎病水平蛋白尿4種類型。14例因單純蛋白尿行腎活檢的患兒初發臨床表現為腎病綜合征，初始激素治療有效，但后續治療出現激素依賴或腎病復發，完善腎活檢后提示為IgA腎病，因此均為腎病水平蛋白尿。8例入院時有高血壓的患兒均為既往已診斷為腎病綜合征且行激素治療的患兒。李申恒等[4]的研究發現，IgA腎病高血壓的發生與多種危險因素有關，其中血肌酐水平、年齡、血管壁增厚、體重和24 h尿蛋白是高血壓發生的獨立危險因素。一項對兒童IgA腎病的觀察性研究[5]指出，血尿酸水平升高可能是高血壓或高血壓前期的標志，而高血壓患兒的腎病理慢性損傷較無高血壓患兒更常見且更嚴重。腎病綜合征患兒出現大量蛋白尿是引起高血壓的高危因素，但值得注意的是，這些患兒的病情反復，均有長期糖皮質激素治療史，高血壓是否為長期使用激素的不良反應尚待進一步研究闡明。本研究中，6例入院時存在腎功能異常的患兒中，1例為肉眼血尿合并非腎病水平蛋白尿，其余均為肉眼血尿合并腎病水平蛋白尿。兒童IgA腎病發生急性腎損傷主要與以下因素有關：①腎小球病變嚴重，包括新月體腎炎和彌漫毛細血管內增生；②合并急性間質性腎炎；③藥物引起腎小球濾過率下降；④肉眼血尿致腎小管損傷[6]。其中，大量蛋白尿是急性腎損傷病情進展的獨立危險因素。

本研究結果顯示，IgA腎病患兒的腎病理分級以Ⅱ、Ⅲ級為主，這與文獻[7]報道的結果一致。免疫復合物沉積類型以IgA+IgM沉積最多，且發現免疫復合物沉積類型不同，病理分級程度也不相同。有研究[8]結果顯示，伴IgM沉積的IgA腎病患者的尿蛋白水平高于IgM陰性患者，病理損傷和免疫熒光沉積程度相對較嚴重。IgM沉積對IgA腎病腎臟存活有一定的影響，但并非腎功能進展的獨立危險因素。本研究中有5例C1q沉積患兒，均非系膜區彌漫性(++)以上沉積，因此不考慮為C1q腎病。

本研究通過對血尿程度的分層，減弱了血尿程度對結果的影響，發現合并肉眼血尿時，合并蛋白尿的程度越重，其IgA腎病病理分級越高。有研究[9-10]也發現，蛋白尿程度與腎臟病理Lee分級間呈正相關。大量隨訪研究[11]發現，尿蛋白增多是IgA腎病進展和預后不良的獨立危險因素，因此積極控制蛋白尿對延緩IgA腎病進展十分重要。國內外有研究[12-13]指出，伴有肉眼血尿的IgA腎病的臨床和病理改變輕，預后相對較好。袁夢等[14]也得出了同樣的結論，但其指出，肉眼血尿組的慢性指標(如球性或節段硬化、腎小管萎縮或間質纖維化程度等)均低于非肉眼血尿組，但活動性指標(如新月體比例、襻壞死比例和系膜增生程度)均高于非血尿組。本研究病理分級參照的是Lee分級法，其側重的是系膜增生程度和新月體比例等活動性指標，結果顯示，在同樣存在腎病水平蛋白尿的情況下，IgA腎病患兒合并血尿程度越重，其病理分級越高，即合并肉眼血尿患兒的病理級別較無血尿和鏡下血尿的患兒更高，與文獻報道一致。

綜上所述，IgA腎病患兒血尿和蛋白尿的程度與病理等級呈正相關。楊念生等[15]通過Cox生存分析發現，腎功能不全、蛋白尿、腎小球硬化、新月體形成和腎間質纖維化是影響IgA腎病預后的獨立危險因素，與多數報道一致。高血壓、蛋白尿和腎功能不全是判斷預后不良的主要臨床指標，本課題組將在以后的研究中收集這112例患兒的隨訪資料，進一步分析其預后相關因素。