甲狀腺手術中不同全身麻醉方法的費用-效果分析

陳 穎 殷佳晗 俞 穎 丁 雯 李浪平 沈 亮

全身麻醉因其安全性、舒適性的優勢被廣泛應用于甲狀腺手術，但也因其相對較高的麻醉費用而受到越來越多的關注[1]。本研究使用藥物經濟學理論對甲狀腺手術中幾種常用的全身麻醉方法進行費用-效果(簡稱費效)分析[2-3]。費效是指單位治療效果所用的成本，其結果不以貨幣為單位，而通常使用健康結果或臨床治療指標。簡而言之，就是尋找具有良好的麻醉效果，相對較少的不良反應，相對較低的費用支出的麻醉方法，以期為臨床麻醉的實際選擇和操作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究獲得上海市黃浦區東南醫院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。計算機隨機選擇上海市黃浦區東南醫院2018年1—6月行甲狀腺手術的患者260例，性別不限，年齡20～65歲，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：有系統性慢性疾病史，已知或懷疑對鹵素麻醉劑過敏或有異常反應，確定或可疑惡性高熱病史或家族史，孕婦或哺乳期婦女。計算機隨機將患者分為丙泊酚組(87例)、丙泊酚地氟烷組(82例)和頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組(91例)。

1.2 麻醉方法 所有患者術前常規禁食、禁飲，無術前用藥。入手術室后開放靜脈通道，常規監測心率、血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度，連接腦電雙頻指數(BIS)監測儀監測BIS值，連接肌肉松弛監測儀行肌肉松弛監測。頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組在麻醉誘導前于超聲引導下行雙側頸淺叢神經阻滯麻醉：患者取去枕平臥位，頭稍偏向對側，暴露胸鎖乳突肌，消毒皮膚，在超聲引導下進針，于胸鎖乳突肌的肌筋膜處回抽無血或液體，緩慢注射0.375%羅哌卡因與利多卡因混合液10 mL，對側阻滯方法相同，以患者C2～C4區域皮膚無痛為阻滯滿意標準。麻醉誘導：丙泊酚組靶控輸注丙泊酚(血漿靶質量濃度為4 mg/L)；丙泊酚地氟烷組和頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，待患者意識消失后，予舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，行氣管插管，連接麻醉機行機械通氣，設置氧流量為1.5～2.0 L/min，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：丙泊酚組靶控輸注丙泊酚，血漿靶質量濃度為3～4 mg/L；丙泊酚地氟烷組和頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組維持吸入體積分數為0.04～0.08的地氟烷；術中維持BIS值40～60，根據手術需要追加羅庫溴銨和舒芬太尼。手術結束前30 min內不再給予舒芬太尼和羅庫溴銨，同時盡量降低呼氣末地氟烷體積分數和丙泊酚質量濃度，以加快蘇醒速度。手術結束時停用丙泊酚或地氟烷，同時增大氧流量至4 L/min，其余通氣參數不變。當肌肉松弛監測4個成串刺激(TOF)中第1個肌顫搐(T1)恢復至15%時，靜脈注射新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg。患者呼之睜眼，TOF比值>0.9，潮氣量>5 mL/kg，呼吸頻率>10次/min，呼氣末二氧化碳分壓<45 mmHg時，拔除氣管導管送入麻醉后監測治療室(PACU)。當患者維持穩定的生命體征≥10 min，改良Aldrete評分≥9分，無明顯術后出血，能應答指令后可轉出PACU。

1.3 觀察指標 記錄術中患者的心率、血壓，以及體動和嗆咳等不良反應的發生情況。記錄麻醉時間、手術時間、氣管插管時間、自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔除氣管導管時間、定向力恢復時間，蘇醒期和術后第1天術后惡心嘔吐(PONV)等麻醉不良反應發生情況，以及疼痛VAS評分。記錄麻醉藥物和相關藥物、耗材費用：靜脈麻醉藥和局部麻醉藥按安瓿計數，3組麻醉誘導使用丙泊酚的規格為200 mg(20 mL)，丙泊酚地氟烷組和頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組麻醉維持使用丙泊酚的規格為500 mg(50 mL)；按照公式計算吸入麻醉藥地氟烷消耗量，消耗量=揮發罐刻度(%)×新鮮氣體流量(mL/min)×時間(min)；頸淺叢神經阻滯麻醉應用的局部麻醉藥羅哌卡因的規格為100 mg(10 mL)、利多卡因的規格為100 mg(5 mL)，此外還有神經阻滯操作費用和20 mL注射器的費用；術中阿片類藥物用量及其費用；一旦患者發生PONV即刻應用止吐藥物直至無惡心嘔吐發生，記錄止吐藥用量及其費用；術后一旦患者不能忍受切口疼痛(疼痛VAS評分>4分)即刻應用鎮痛藥物直至患者能忍受疼痛且不影響睡眠，記錄鎮痛藥物用量及其費用；麻醉總費用為藥物總費用與耗材費用之和。

2 結 果

2.1 一般資料和手術、麻醉時間 3組患者的年齡、BMI、ASA分級構成、手術時間、麻醉時間的差異均無統計學意義(P值均>0.05)，見表1。

表1 3組患者的一般資料和手術、麻醉時間比較

2.2 術中和術后不良反應 丙泊酚組、丙泊酚地氟烷組和頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組術中心動過緩發生率分別為8.0%(7/87)、0和1.1%(1/91)，高血壓發生率分別為2.3%(2/87)、0和0，低血壓發生率分別為1.1%(1/87)、 2.4%(2/82)和3.3%(3/91)，體動和嗆咳發生率均分別為9.2%(8/87)、0和0，3組患者術中不良反應發生率的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。丙泊酚組、丙泊酚地氟烷組和頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組蘇醒期PONV發生率分別為3.4%(3/87)、2.4%(2/82)和0，術后第1天PONV發生率分別為17.2%(15/87)、15.9%(13/82)和8.8%(8/91)，3組患者蘇醒期和術后第1天PONV發生率的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。

2.3 術中阿片類藥物用量 丙泊酚組、丙泊酚地氟烷組和頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組術中舒芬太尼用量分別為(26.25±1.77)、(25.00±4.18)和(16.25±2.50) μg，頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組術中舒芬太尼用量顯著少于丙泊酚組和丙泊酚地氟烷組(P值均<0.05)。

2.4 疼痛VAS評分 丙泊酚組、丙泊酚地氟烷組和頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組蘇醒期疼痛VAS評分分別為(1.16±0.95)、(1.32±0.98)和(0.83±0.42)，術后第1天疼痛VAS評分分別為(2.73±1.40)、(2.82±1.38)和(1.90±1.21)分，頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組蘇醒期和術后第1天的疼痛VAS評分顯著低于丙泊酚組和丙泊酚地氟烷組(P值均<0.05)。

2.5 麻醉藥物和相關藥物、耗材費用 丙泊酚地氟烷組和頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組的丙泊酚和(或)地氟烷費用、每小時丙泊酚和(或)地氟烷費用、所有麻醉藥物費用均顯著低于丙泊酚組(P值均<0.05)。丙泊酚組和丙泊酚地氟烷組術后止痛治療的藥物費用均顯著高于頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組(P值均<0.05)。丙泊酚組和頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組的麻醉總費用均顯著高于丙泊酚地氟烷組(P值均<0.05)。見表2。

表23組患者的麻醉藥物和相關藥物、耗材費用比較 元)

與丙泊酚組比較：①P<0.05。與頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組比較：②P<0.05。與丙泊酚地氟烷組比較：③P<0.05

3 討 論

甲狀腺手術量占頭頸外科總手術量的比例逐年增加[4]，全身麻醉被大量應用于甲狀腺手術中，其相對較高的費用也受到越來越多的關注。查閱既往臨床病例資料和文獻發現，臨床麻醉醫師在甲狀腺手術中選擇的全身麻醉方法一般可分為以下幾種：丙泊酚全憑靜脈麻醉、丙泊酚靜脈誘導加吸入麻醉維持、丙泊酚靜脈誘導加吸入麻醉維持聯合區域阻滯麻醉。麻醉醫師往往更關注全身麻醉效果能否滿足手術需要，而并未考慮所選全身麻醉方法所需的費用，以及預防或治療甲狀腺術后并發癥的藥物費用。已有國外研究[5-7]關注到手術麻醉中的費用問題，近年來國內也有學者開展了相關研究[8]，但目前鮮見大樣本的甲狀腺手術不同全身麻醉方法的費效分析研究。為此，本研究引入藥物經濟學中費效分析理論，通過對甲狀腺手術中幾種不同全身麻醉方法的費效研究，選擇其中費效相對高的全身麻醉方法。

本研究結果顯示，與丙泊酚組和丙泊酚地氟烷組比較，頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組患者術后疼痛VAS評分更低，術中阿片類藥物應用更少；頸淺叢阻滯丙泊酚地氟烷組的麻醉總費用與丙泊酚組的差異無統計學意義，而因為增加了神經阻滯的操作和耗材費用，因此顯著高于丙泊酚地氟烷組。Kannan等[9]和Mayhew等[10]的研究結果顯示，全身麻醉聯合頸叢神經阻滯應用于甲狀腺手術可顯著減少吸入麻醉藥的消耗并延長術后鎮痛的持續時間。本研究從費用和效果兩方面進行比較也發現，在靜吸復合全身麻醉的基礎上聯合使用羅哌卡因頸淺叢神經阻滯，既能保證良好的麻醉效果，又能在一定程度上減少術中阿片類藥物的使用，有效減輕蘇醒期疼痛，改善患者術后疼痛，并且有效地減少了術中吸入氣體的用量，提高了相應的麻醉效應。而靜吸復合全身麻醉的總費用低廉，在與其他麻醉方法的比較中占有明顯優勢。

綜上所述，在甲狀腺手術的諸多全身麻醉方法中，靜吸復合全身麻醉聯合羅哌卡因頸淺叢神經阻滯效果最佳，能可靠、安全地應用于甲狀腺手術，同時也在一定程度上減少了患者術中阿片類藥物的使用量和相應的不良反應，改善了患者的就醫體驗，促進患者術后快速康復；而靜吸復合全身麻醉的費用最少，可以為患者減輕一定的就醫經濟負擔。