超聲引導下選擇性頸神經根阻滯治療頸神經根痛：局部麻醉藥聯合神經妥樂平或糖皮質激素的隨機對照研究

石 瀟 楊 雨 方洪偉 王祥瑞

頸部疼痛是一種臨床常見癥狀，終生平均患病率為48.5%[1]。頸部疼痛中頸神經根痛的發病率約為83.2人/(10萬·年)，并能導致嚴重殘疾。治療頸神經根痛的方法包括使用鎮痛藥、物理療法、脊柱手術等，但治療效果取決于很多因素[2-4]。選擇性頸神經根阻滯(SCNRB)是頸神經根痛患者的另一種選擇，且臨床證實有效。超聲成像可實時清晰地顯示頸椎解剖結構，在超聲引導下行SCNRB可防止治療過程中神經和血管的損傷。神經妥樂平是一種來自于接種牛痘病毒的兔子感染皮膚的非蛋白質提取物，已在中國和日本用于治療神經病理性疼痛，臨床和動物研究已證實其鎮痛效果。糖皮質激素是另一種常用于治療頸神經根痛的藥物。本項前瞻性研究旨在比較局部麻醉藥聯合神經妥樂平或糖皮質激素用于超聲引導下SCNRB治療頸神經根痛的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究是前瞻性、隨機對照的臨床試驗。研究對象在2015年1月—2017年12月就診于上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院疼痛科的患者中招募。納入標準：①單側頸神經根痛且持續1個月以上；②臨床癥狀與磁共振成像評估程度相匹配；③疼痛VAS評分≥4分；④年齡≥18歲且≤70歲。

排除標準：①脊髓壓迫或脊髓病；②對糖皮質激素、局部麻醉藥或神經妥樂平過敏；③有脊柱手術或SCNRB治療史；④孕婦；⑤凝血異常。120例患者納入本研究，由護士使用計算機隨機分為糖皮質激素組和神經妥樂平組，每組60例。本研究由上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院倫理機構審查委員會批準，所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 治療過程 在操作之前，準備超聲系統(索諾聲公司)與高頻線性陣列探頭(6～13 MHz)連接，探頭配有醫用消毒保護套。患者處于側臥位，用聚維酮碘消毒手術區域皮膚。將超聲探頭橫向置于患者頸部側面。由手術醫師標記C7作為參考。通過調整探頭的角度，得到清晰的C7橫斷面圖，在橫突上突出的后結節清晰可見(圖1A)[5]。將傳感器向頭部移動，確定C6位置，其特征為尖銳的前結節(圖1B、1C)。在確定C7和C6的位置后，可以容易地獲得相應的頸椎節段。在超聲引導下使用穿刺針(22#)作平面內穿刺，當針尖到達橫突前后結節間孔處的靶神經根后，糖皮質激素組和神經妥樂平組分別注射局部麻醉藥(0.5%利多卡因1 mL)聯合地塞米松(8 mg)或神經妥樂平(1 mL，日本臟器制藥株式會社)進行阻滯治療。該治療每2周重復1次(共3次)。術后將患者送入病房，密切觀察1 d。所有患者在治療術后3、6、12個月時隨訪復查。

A 軸向超聲圖像，顯示C7橫突(TP)，僅1個后結節(pt) B、 C 軸向橫斷面超聲圖像，顯示C6橫突前結節(at)和pt，N為神經根，箭頭所指為位于椎間孔后方的穿刺針圖1 超聲引導下頸神經根穿刺示意圖

1.3 監測指標 本研究的主要監測指標為疼痛強度，次要監測指標包括疼痛殘疾程度和健康相關生活質量。采用疼痛VAS評分評價疼痛強度，應用頸部殘疾指數(NDI)評價疼痛殘疾程度。NDI由10個項目組成，具有6個可能的反應，每個反應對應不同的分數。NDI總分為50分，包括主觀癥狀、日常活動和日常生活自由活動板塊[6]。應用SF-36健康狀況量表[7-8]評價健康相關生活質量，該量表由身體相關評分(PCS)和精神相關評分(MCS)組成。所有調查量表均由對研究單盲的疼痛科醫師完成。在治療前和治療后3、6和12個月，對主要指標和次要指標進行評估。

2 結 果

2.1 一般情況 共招募120例患者，其中17例因缺乏完整信息或在治療前已接受SCNRB而被排除，最終103例頸神經根痛患者被納入本研究。糖皮質激素組55例，男23例、女32例，平均疼痛時間為(9.4±3.4)個月，服用鎮痛藥25例(45.4%)。神經妥樂平組48例，男15例、女33例，平均疼痛時間為(8.3±2.9) 個月，服用鎮痛藥25例(52.1%)。兩組間性別構成、平均疼痛時間和服用鎮痛藥比例的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。

2.2 疼痛VAS評分 兩組治療前疼痛VAS評分的差異無統計學意義(P>0.05)。治療后3、6、12個月，兩組的疼痛VAS評分均顯著低于同組治療前(P值均<0.05)，組間相同時間的差異均無統計學意義(P值均>0.05)，見表1。糖皮質激素組的平均疼痛VAS評分在治療后3個月較治療前下降56.5%，治療后6個月下降53.6%，治療后12個月下降52.2%，神經妥樂平組分別下降53.0%、48.5%和47.0%。糖皮質激素組疼痛VAS評分在治療后3、6、12個月較治療前下降≥50%的比例分別為85.5%(47/55)、76.4%(42/55)和67.3%(37/55)，神經妥樂平組分別為70.8%(34/48)、62.5%(30/48)和54.2%(26/48)。

2.3 NDI 兩組治療前NDI的差異無統計學意義(P>0.05)。治療后3、6、12個月，兩組的NDI均顯著低于同組治療前(P值均< 0.05)，組間相同時間的差異均無統計學意義(P值均>0.05)，見表1。糖皮質激素組的平均NDI在治療后3個月下降67.6%，治療后6個月下降61.5%，治療后12個月下降56.8%，神經妥樂平組分別下降65.5%、57.8%和56.3%。糖皮質激素組NDI在治療后3、6、12個月較治療前下降≥50%的比例分別為85.5%(47/55)、78.2%(43/55)和60.0%(33/55)，神經妥樂平組分別為81.2%(39/48)、64.6%(31/48)和62.5%(30/48)。

2.4 SF-36健康狀況量表 兩組治療前SF-36健康狀況量表PCS和MCS的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。治療后3、6、12個月，兩組的PCS和MCS均顯著高于同組治療前(P值均< 0.05)，組間同時間點的差異均無統計學意義(P值均>0.05)，見表1。

表1不同藥物用于超聲引導下SCNRB治療頸神經根疼痛的臨床療效比較 分)

與同組治療前比較：①P<0.05

2.5 不良反應 在治療期間，僅5例患者出現輕微不良反應，主要是輕微疼痛或軀體反應，如出汗，經醫師評估和患者同意，仍繼續治療。無神經損傷或脊髓損傷等嚴重不良反應發生。

3 討 論

本研究結果顯示，局部麻醉藥聯合神經妥樂平或糖皮質激素用于超聲引導下SCNRB治療頸神經根痛的臨床效果無明顯差異，均能降低疼痛VAS評分和NDI，提高SF-36健康狀況量表PCS和MCS，且在治療期間無嚴重不良反應發生。

臨床中局部注射糖皮質激素治療神經根性疼痛被證明是有效的，并且可以提供長期的疼痛緩解[9-11]。本研究發現，神經妥樂平注射液用于頸神經根痛也是有效的。在動物實驗中，神經妥樂平通過激活下降的疼痛抑制途徑顯示出抗傷害性效應[12]。此外，神經妥樂平通過抑制肝細胞中NF-κB和c-Jun氨基末端蛋白激酶(JNK)來抑制炎性細胞因子的表達和細胞死亡[13]。頸神經根病變患者可能因突出的椎間盤釋放的炎性細胞因子而產生疼痛，如IL-6、IL-8、TNF等[14]。因此推測，神經妥樂平可能通過減少神經根周圍的炎性反應和激活相關的疼痛抑制途徑來實現抗傷害性效應。

本研究發現，神經妥樂平與糖皮質激素治療頸神經根痛的臨床效果無差異，但考慮到糖皮質激素的不良反應，如骨質疏松癥、硬膜外脂肪增多癥、庫欣綜合征等，所以在未來的臨床治療中，頸神經根阻滯可以更多考慮使用神經妥樂平注射液。同時，不能忽視局部麻醉藥也可能有助于改善神經根痛的事實。有研究[15-16]發現，利多卡因可以促進局部血流并減少受損神經根的神經功能障礙。受條件所限，本研究無法消除局部麻醉藥在治療過程中的作用，故應謹慎解釋本研究的結果。

綜上所述，在超聲引導下SCNRB中，聯合使用局部麻醉藥和神經妥樂平或糖皮質激素的療效相似，均可減輕頸部疼痛和降低NDI，改善健康相關生活質量。