集束化護理模式在胸腔閉式引流護理中的應用效果觀察

何香君

胸腔閉式引流是胸外科常用操作手段之一，主要目的是通過人為創(chuàng)造胸膜腔內(nèi)外壓力差，將其中氣體或者液體排出，恢復胸膜腔密閉性，使受壓胸腔組織恢復原狀，并且進一步穩(wěn)定縱膈[1]。由于胸腔閉式引流是一種創(chuàng)傷性操作，加之引流期間患者需要持續(xù)隨身攜帶引流裝置，因此，給予高質(zhì)量的護理不僅有利于加快治療進程，也能保證醫(yī)療安全。近年來，我院在胸腔閉式引流護理中引入集束化護理模式來提高工作質(zhì)量，取得了滿意效果。現(xiàn)將護理過程及心得體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2013—2018年收治的接受胸腔閉式引流術(shù)的患者190例，全部患者均以胸腔閉式引流術(shù)作為原發(fā)病治療手段或者術(shù)后輔助治療手段；履行告知義務后自愿參與本研究，并簽署知情同意書；排除合并化膿性胸膜腔感染者。采用隨機數(shù)字表法將入組患者分為常規(guī)組和集束組各95例。兩組患者性別、年齡、引流原因等基線資料差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P＞0.05)。見表1。

1.2 護理方法對照組采用常規(guī)護理模式，即包括日常巡視(如囑咐患者保持管道密閉性和通暢性，妥善固定；在日常維護過程中注意無菌操作；拔管時嚴格按照操作流程執(zhí)行)及病情觀察(如記錄引流裝置內(nèi)液體的量、性狀及患者攜帶引流裝置期間出現(xiàn)的主觀不適、并發(fā)癥等情況)。觀察組在日常護理中引入集束化護理模式，即參照Medline、中國知網(wǎng)、萬方及維普等數(shù)據(jù)庫等公開收錄的的臨床實踐指南，并借鑒醫(yī)療同行護理實踐流程，結(jié)合我院實際護理水平、人員配置情況，經(jīng)專家論證后設立相應集束化護理套餐[2]。具體集束化護理套餐內(nèi)容如下。

1.2.1 健康教育套餐 行胸腔閉式引流前，對患者進行集中健康教育，教育內(nèi)容包括：住院路徑；住院期間各項規(guī)章制度、出入院指征、病情治療手段、檢查流程及地點等。胸腔閉式引流介紹：手術(shù)方法、圍手術(shù)期注意事項、術(shù)后引流管維護方法、拔管指征等。呼吸功能鍛煉：鍛煉的目的、方法、計劃和注意事項等。

1.2.2 引流置管套餐 行閉式引流前嚴格根據(jù)超聲和CT檢查結(jié)果確定積液和積氣位置、程度，選擇合適的穿刺置管平面。置管過程中，嚴格執(zhí)行無菌操作，從設置無菌屏障到手消毒、手術(shù)區(qū)域消毒，均實行嚴格的管理措施。閉式引流手術(shù)過程中，選擇直徑和材料適當?shù)墓艿溃唧w操作時要盡可能減小手術(shù)損傷。

1.2.3 置管維護套餐 無論是積液還是積氣，根據(jù)患者病情設定每日排液量；每日檢查置管局部是否有感染跡象；置管期間注意妥善固定，定期檢查縫線及粘膠的固定情況，防止引流管脫落；保持引流管通暢，避免其纏繞、打結(jié)；注意記錄引流物的變化情況，警惕術(shù)后損傷胸腔內(nèi)臟器。

1.2.4 護理內(nèi)容反饋 對上述套餐的執(zhí)行情況進行評價，做到每日評價，發(fā)現(xiàn)問題及時進行糾正，并將評估結(jié)果記錄到護理人員考核系統(tǒng)中，以作為后續(xù)完善集束化護理的依據(jù)。

1.3 觀察指標對兩組患者的疼痛情況、心理狀態(tài)和夜間睡眠情況和置管不良事件發(fā)生情況進行比較。1.3.1 疼痛評估 采用主訴分級法(VRS)：0級為無痛；Ⅰ級為輕度疼痛，可耐受；Ⅱ級為中度疼痛，需要止痛藥輔助鎮(zhèn)痛；Ⅲ級為重度疼痛，無法耐受，可引起植物神經(jīng)功能紊亂，需麻醉藥物持續(xù)陣痛。VRS對應評分分別為0分、1分、2分、3分[3]。

1.3.2 心理狀態(tài)評估 采用臨床精神衛(wèi)生癥狀自評量表(SCL-90)。SCL-90包含90個項目，對應軀體化、強迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對、恐懼、偏執(zhí)、精神病性及其他10個因子。總分為90項得分之和；總均分=總分/90，得分越高表示負性情緒越嚴重[4]。本研究以總均分作為最終結(jié)果。

1.3.3 夜間睡眠評估 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷(PSQI)：PSOI將19個自評項和5個他評項轉(zhuǎn)化為7個項目，包括：睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能。單項評分0～3分，總分0～21分；總分越高代表睡眠質(zhì)量越差[5]。

1.4 統(tǒng)計分析采用SAS 9.1軟件作為統(tǒng)計工具對數(shù)據(jù)進行匯總分析，計數(shù)資料以均數(shù)±標準差表示，符合正態(tài)分布方差齊的數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

表1 常規(guī)組和集束組患者基線資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組各量表評分情況集束組VRS、SCL-90和PSQI得分均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組置管不良事件發(fā)生情況集束組置管不良事件發(fā)生率為4.21%，常規(guī)組為14.74%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.137，P＜0.05)。見表3。

3 討論

集束化護理最早由美國健康促進研究所(IHI)在2001年提出，其目的是幫助護理人員為患者提供最優(yōu)質(zhì)的護理服務，并且降低護理服務風險。集束化護理是針對某類情況進行的一組護理干預措施，這些措施已經(jīng)循證醫(yī)學證實行之有效。因此，集束化護理是將詢證理念引入到日常護理及護理管理過程中[6]。

一般來說，一個集束化護理方案應該包含3～6個元素，這些元素均經(jīng)過結(jié)構(gòu)化選擇。目前，國外的集束化護理早已推廣到日常護理的各個方面，而國內(nèi)該理念推廣尚處于初級階段[7-8]。我院近年來，逐漸將集束化護理引入臨床護理中，胸腔閉式引流的集束化護理就是其中之一。

我們收集了近年來與我院行胸腔閉式引流的患者190例，分為常規(guī)組和集束組各95例，探討集束化護理相比于常規(guī)護理在改變患者疼痛、心理狀態(tài)和夜間睡眠質(zhì)量和置管不良事件發(fā)生率的優(yōu)勢。我們選擇的評估工具包括VRS、SCL-90和PSQI三種量表。結(jié)果顯示，應用集束化護理模式之后，患者主觀疼痛進一步減輕，負性情緒進一步緩解，夜間睡眠質(zhì)量進一步提高，而且置管不良事件發(fā)生率明顯降低。這說明，經(jīng)過詢證醫(yī)學論證的護理方式相比于傳統(tǒng)粗放型的護理更為有效。

表2 常規(guī)組和集束組各量表評分情況(分)

表3 常規(guī)組和集束組置管不良事件發(fā)生情況[例(%)]

綜上所述，我們建議在醫(yī)護水平和人員配置充裕的醫(yī)院，在日常護理中引入集束化護理模式來提高護理質(zhì)量，以期為患者提供最優(yōu)質(zhì)的護理服務，并且降低護理服務風險。