認識骨關節炎

王偉東

主任醫師、副教授，醫學博士，骨科關節科副主任，浙江省中醫藥重點專科（骨關節病）后備學科帶頭人，中國醫師協會骨科分會創傷委員會委員，中華醫學會骨科分會青年委員，中國中醫藥研究促進會骨傷科分會關節專委會委員，浙江省中西醫結合學會骨傷委員青年委員，浙江省創傷委員會青年委員。曾在德國Diakonic、Endoklinic醫院、北京朝陽醫院進修關節置換技術。擅長中西醫結合治療骨關節疾病，人工髖、膝、肩關節置換及翻修手術；在使用補腎中藥復方治療髖、膝關節骨性關節炎及股骨頭壞死保髖治療方面有自己獨到的見解。目前能熟練開展人工髖、膝、肩關節初次置換術和翻修術，嚴重畸形膝關節人工關節置換術，人工膝關節單髁置換術，高齡粗隆間骨折人工關節置換術，各類四肢創傷及矯形手術，省內領先開展側臥位DAA人工髖關節置換術。發表SCI及國內一級論文20余篇，參編著作2部。獲浙江省自然基金委員等資助多項，獲浙江中醫藥科學技術創新一等獎和浙江省科學技術三等獎各1項。

為什么會發生骨關節炎呢？其發病的原因又是什么呢？

其實骨關節炎的發生可能與以下因素有關：

肥胖 體重的增加和膝骨性關節炎的發病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的體重下降則可以減少膝骨關節炎的發病。

機械性或解剖學異常 關節發育異常，多發性骨骺發育不良、陳舊性骨折、半月板切除術后、關節置換術后、急慢性損傷。

炎癥性關節疾患 化膿性關節炎、骨髓炎、結核性關節炎、類風濕關節炎、血清陰性脊柱關節病、貝赫切特綜合征、Paget病。

代謝異常 痛風、Gaucher病、糖尿病、進行性肝豆狀核變性、軟骨鈣質沉著癥、羥磷灰石結晶。

內分泌異常 肢端肥大癥、性激素異常、甲狀旁腺功能亢進、甲狀腺功能減退伴黏液性水腫、腎上腺皮質功能亢進。

骨質疏松 當軟骨下骨小梁變薄、變僵硬時，其承受壓力的耐受性就減少，因此，在骨質疏松者出現骨性關節炎的幾率就增多。

外傷和力的承受異常 膝關節處于不穩定狀態時，當關節承受肌力不平衡并加上局部壓力，就會出現軟骨的退行性變。正常的關節和活動甚至劇烈運動后是不會出現骨性關節炎的。

遺傳因素 不同種族的關節受累情況是各不相同的，如髖關節、腕掌關節的骨性關節炎在白種人中多見，但有色人種及國人中少見，性別亦有影響，本病在女性中較多見。資料表明，患有Heberden結節的婦女，其母親和姊妹的骨性關節炎發病率遠比無此病的家屬要高2～3倍。

神經性缺陷 周圍神經炎、脊髓空洞癥、Charcot關節病。

骨關節炎的發病機制又是什么呢？其實，關節軟骨是由1～2mm厚的膠原纖維、糖蛋白、透明質酸酯聚集而成，當水合作用時就起了墊子樣的作用，以吸收和分散所承受的負重和機械力量。在生理狀況下，關節軟骨依靠關節周圍與熱的收縮及軟骨下的骨質來完全上述的任務。肌肉的收縮除帶動關節活動外，同時起著橡皮帶樣的作用，吸收了大量傳來的沖力，保護了關節。當發生意外（如摔跤）時，因為肌肉對此突發的震動不能及時作出保護性反應而使關節負重加重，可導致關節損傷。此外，肌肉老化、周圍神經病變時，肌肉吸收能量的功能也大大減弱。協助軟骨承受負重的另一因素是軟骨下呈現網狀分布的骨質量，其質地雖較軟骨硬，但比骨皮質軟，故具有高度彈性，有利于承受壓力。

骨性關節炎多發生在以下兩種情況：一是關節軟骨、軟骨下皮質地、關節周圍肌肉有異常時，如老年性退行性變、骨質疏松、炎癥、代謝性疾病等；二是關節軟骨、關節下骨質、關節周圍肌肉雖正常但因承受了過度性壓力，如肥胖、外傷等。

骨關節炎是退行性病變，由于增齡、肥胖、勞損、創傷、關節先天性異常、關節畸形等諸多因素引起的關節軟骨退化損傷、關節邊緣和軟骨下骨反應性增生，又稱骨關節病、退行性關節炎、老年性關節炎、肥大性關節炎等。臨床表現為“緩慢發展的關節疼痛、壓痛、僵硬、關節腫脹、活動受限和關節畸形等”。滑膜炎是一種無菌型炎癥，多由膝關節扭傷和多種關節內損傷所致。臨床發現，滑膜功能異常可能導致關節液無法正常生成和吸收，膝關節會產生積液。滑膜的形態改變還會影響膝關節軟骨，不及時治療會導致膝關節骨性關節炎。它主要有以下幾種癥狀。

1.關節疼痛及壓痛：關節疼痛及壓痛是骨關節炎最為常見的臨床表現，發生率為36.8%～60.7%；疼痛在各關節均可出現，其中以髖、膝及指間關節最為常見。初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息后好轉，活動后加重；疼痛常與天氣變化有關，寒冷、潮濕環境均可加重疼痛。骨關節炎晚期可以出現持續性疼痛或夜間痛。關節局部可有壓痛，在伴有關節腫脹時尤其明顯。

膝骨關節炎疼痛有以下特點：關節痛與活動有關，在休息后疼痛就緩解；在關節靜止久后再活動，局部出現短暫的僵硬感，持續時間不超過30分鐘，活動后消失；病情嚴重者即使在休息時都有關節痛和活動的受限；受累關節往往伴有壓痛、骨性肥大、骨性摩擦音、少數患者有畸形。

2.關節活動受限：晨起時關節僵硬及發緊感，俗稱晨僵，活動后可緩解。關節僵硬持續時間一般較短，常為幾至十幾分鐘，極少超過30分鐘。患者在疾病中期可出現關節絞鎖，晚期關節活動受限加重，最終導致殘疾。

3.關節畸形：關節腫大以指間關節骨關節炎最為常見且明顯，可出現Heberden結節和Bouchard結節。膝關節因骨贅形成或滑膜炎癥積液也可造成關節腫大。

4.骨摩擦音（感）：常見于膝關節骨關節炎。由于關節軟骨破壞，關節面不平整，活動時可以出現骨摩擦音（感）。

5. 肌肉萎縮：常見于膝關節骨關節炎。關節疼痛和活動能力下降可以導致受累關節周圍肌肉萎縮，關節無力。

通常，膝骨關節炎發病緩慢，癥狀多出現在40歲以后，隨年齡增長而發病者增多。女性的發病率高于男性。年輕的患者經常會有較大的運動量，運動中容易因膝關節受到打擊、扭轉或運動過度導致腫脹、疼痛、活動困難、走路跛行、局部皮膚溫度高、皮膚腫脹緊張或關節穿刺出血性液體等情況。

骨關節炎的治療目的主要是緩解疼痛，延緩疾病進展，矯正畸形，改善或恢復關節功能，提高患者生活質量。其治療原則是依據患者年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等選擇階梯化及個體化治療。

（一）基礎治療

對病變程度不重、癥狀較輕的骨關節炎患者是首選的治療方式。強調改變生活及工作方式的重要性，使患者樹立正確的治療目標，減輕疼痛，改善和維持關節功能，延緩疾病進展。

1.健康教育：醫務工作者應通過口頭或書面形式進行骨關節炎的知識宣教并幫助患者建立長期檢測及評估機制，根據每日活動情況，建議患者改變不良的生活及工作習慣，避免長時間跑、跳、蹲，同時減少或避免爬樓梯、爬山等。減輕體重不但可以改善關節功能，而且可減輕關節疼痛。

2.運動治療：在醫生的指導下選擇正確的運動方式，制定個體化的運動方案，從而達到減輕疼痛，改善和維持關節功能，保持關節活動度，延緩疾病進程的目的。

（1）低強度有氧運動：采用正確合理的有氧運動方式可以改善關節功能，緩解疼痛。應依據患者發病部位及程度，在醫生的指導下進行選擇。

（2）關節周圍肌肉力量訓練：加強關節周圍肌肉力量，既可改善關節穩定性，又可促進局部血液循環，但應注重關節活動度及平衡（本體感覺）的鍛煉。由醫生依據患者自身情況及病變程度指導并制定個體化的訓練方案。常用方法：①股四頭肌等長收縮訓練；②直腿抬高加強股四頭肌訓練；③臀部肌肉訓練；④靜蹲訓練；⑤抗阻力訓練。

（3）關節功能訓練：主要指膝關節在非負重位的屈伸活動，以保持關節最大活動度。常用方法包括：①關節被動活動；②牽拉；③關節助力運動和主動運動。

3.物理治療：主要是通過促進局部血液循環、減輕炎癥反應，達到減輕關節疼痛、提高患者滿意度的目的。常用方法包括水療、冷療、熱療、經皮神經電刺激、按摩、針灸等。不同的治療方法適用的人群不同，但目前經皮神經電刺激、針灸的使用尚存一定爭議，臨床醫生應根據患者的具體情況選擇合適的治療方法。

4.行動輔助：通過減少受累關節負重來減輕疼痛和提高患者滿意度，但不同患者的臨床收益存在一定差異。患者必要時應在醫生指導下選擇合適的行動輔助器械，如手杖、拐杖、助行器、關節支具等，也可選擇平底、厚實、柔軟、寬松的鞋具輔助行走。但對改變負重力線的輔助工具，如外側楔形鞋墊尚存在爭議，應謹慎選用。

（二）藥物治療

應根據骨關節炎患者病變的部位及病變程度，內外結合，進行個體化、階梯化的藥物治療。

1.非甾體類抗炎藥物（nonsteroidal antiinflam-matory drugs，NSAIDs 類）：是骨關節炎患者緩解疼痛、改善關節功能最常用的藥物，包括局部外用藥物和全身應用藥物。

（1）局部外用藥物：在使用口服藥物前，建議先選擇局部外用藥物，尤其是老年人，可使用各種NSAIDs 類藥物的凝膠貼膏、乳膠劑、膏劑、貼劑等。局部外用藥物可迅速、有效緩解關節的輕、中度疼痛，其胃腸道不良反應輕微，但需注意局部皮膚不良反應的發生。對中、重度疼痛可聯合使用局部外用藥物與口服NSAIDs類藥物。

（2）全身應用藥物：根據給藥途徑可分為口服藥物、針劑以及栓劑，最為常用的是口服藥物。用藥原則：①用藥前進行危險因素評估，關注潛在內科疾病風險；②根據患者個體情況，劑量個體化；③盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復或疊加使用；④用藥3個月后，根據病情選擇相應的實驗室檢查。注意事項：口服 NSAIDs 類藥物的療效與不良反應對于不同患者并不完全相同，應參閱藥物說明書并評估服用 NSAIDs 類藥物的風險，包括上消化道、腦、腎、心血管疾病風險后選擇性用藥。如果患者上消化道不良反應的危險性較高，可使用選擇性COX-2 抑制劑，如使用非選擇性 NSAIDs類藥物，應同時加用H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護劑。如果患者心血管疾病危險性較高，應慎用NSAIDs類藥物（包括非選擇性和選擇性COX-2抑制劑）。同時口服兩種不同的NSAIDs類藥物不但不會增加療效，反而會增加不良反應的發生率。

2.鎮痛藥物：對NSAIDs類藥物治療無效或不耐受者，可使用非 NSAIDs 類藥物、阿片類鎮痛劑、對乙酰氨基酚與阿片類藥物的復方制劑。但需要強調的是，阿片類藥物的不良反應和成癮性發生率相對較高，建議謹慎采用。

3. 關節腔注射藥物：可有效緩解疼痛，改善關節功能。但該方法是侵入性治療，可能會增加感染的風險，必須嚴格無菌操作及規范操作。

（1）糖皮質激素：起效迅速，短期緩解疼痛效果顯著，但反復多次應用激素會對關節軟骨產生不良影響，建議每年應用最多不超過2～3次，注射間隔時間不應短于3～6個月。