清熱活血湯對不穩定性心絞痛患者內皮功能的影響

劉 昕，葉穗霖，何皓颋，李 榮

（1.廣州市中醫醫院心病科，廣州 510130；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院心血管科，廣州 510405）

動脈粥樣硬化是冠心病發病的病理基礎，內皮功能障礙是動脈粥樣硬化的始動環節。在各種冠心病高危因素的持續作用下，血管內皮細胞受損導致一氧化氮利用度下降，血管內皮功能失調導致血管收縮、氧化應激、血栓形成及炎癥反應等[1]，進而出現不穩定性心絞痛（unstable angina, UA）。王清任在《醫林改錯》中認為血瘀致心脈痹阻，提出用血府逐瘀湯治療血瘀型胸痹心痛。在近現代中醫研究中，血瘀證冠心病患者已被證實冠脈病變程度[2]較非血瘀證患者嚴重。酒食無度又耽于玩樂以致脾胃損傷，津液輸布失施，痰濕內生，久郁化熱兼之氣機不暢而內生血瘀，導致心脈搏阻或閉塞。因此熱壅血瘀是冠心病的基本病機[3]。本研究通過監測熱毒血瘀型UA患者服用清熱活血湯后硝酸酯類藥物停減率及NO、ET、hs-CRP、sICAM-1的變化，探討清熱活血湯對內皮功能的影響及用藥安全性，為中醫治療冠心病提供新療法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月－2018年4月我院心血管科UA患者病例116例，隨機分為研究組與對照組，各58例。對照組，男36例，女22例，平均年齡（53.34±11.83）歲，高血壓病39例，糖尿病11例，高脂血癥12例；研究組，男33例，女25例，平均年齡（54.53±11.39）歲，高血壓病36例，糖尿病12例，高脂血癥13例。經比較，2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷及納入標準 UA的診斷標準參考中華醫學會心血管病學會制定的2007年版《不穩定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死（unstable angina/non-ST-segment elevation myocardial infarction, UA/NSTEMI）診斷與治療指南》[4]。納入標準：1）中醫辨證符合熱毒血瘀證胸痹心痛的標準；2）年齡在18～75歲；3）患者自愿參與藥物臨床試驗且簽署知情同意書。中醫診斷標準參照2002年版《中藥新藥治療冠心病心絞痛臨床研究指導原則》冠心病心絞痛診斷部分。中醫辨證分型參考上述資料，增加熱毒血瘀證自擬。熱毒血瘀證：胸悶痛，痛有定處，痛引肩背，心悸，面紅、煩躁不安，口渴欲飲、口苦、口氣穢臭、口渴喜飲，小便黃赤、大便秘結，舌暗紅或有瘀點瘀斑，苔黃厚膩，脈弦滑。

1.3 排除標準 1）其他心臟疾病如心肌炎、瓣膜性心臟病、主動脈夾層等引起胸痛的患者；2）重度未控制的高血壓、低血壓，嚴重心律失常及嚴重心力衰竭；3）嚴重肝、腎功能不全，全身感染，腦梗死及血液疾病等；4）孕婦或哺乳期婦女，精神疾病患者；5）近期參與其他藥物臨床研究的患者。

1.4 研究方法 2組均予規范UA西醫藥物治療，具體參照2012年美國心臟病學會基金會/美國心臟學會關于UA/NSTEMI患者管理指南[5]，主要是阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻制劑、ACEI/ARB類藥物、鈣拮抗劑、他汀類藥物及硝酸酯類藥物。研究組在常規治療基礎上加服自擬清熱活血方湯（基本方藥：毛冬青 30 g，黃芩 15 g，赤芍10 g，丹參30 g，川芎10 g，紅花10 g，降香10 g），水煎至250 mL，1劑/d，連服2周。

1.5 觀察指標 記錄治療前及治療2周后硝酸酯類藥物停減率，硝酸酯類藥物停減率=（療后停藥例數+療后減量例數）/療前總用藥例數×100%，＞75%為明顯減少，74%～50%為中度減少，49%～25%為輕度減少，＜24%甚至增加為無減少。分別于研究前、研究后1周及研究后2周檢測患者NO、ET（采用南京聚力生物醫學工程研究所生產的試劑盒）、hs-CRP（免疫透析比濁法，試劑盒產自垻聚力生物醫學工程研究所）及sICAM-1（酶聯免疫吸附法，美國Aviscera Bi-oscience 公司，批號SK00121-03）水平，并進行用藥安全性評價（肝腎功能及血常規）。

1.6 統計學方法 所有研究數據均使用SPSS19.0軟件統計。計量資料用均數±標準差（±s）表示。2組均數比較采用t檢驗，計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.12 組治療前后硝酸酯類藥物停減率比較 見表1。

表12組治療前后硝酸酯類藥物停減率比較（n = 58） 例

2.22組治療前后內皮功能變化情況比較 見表2。

表22組治療前后內皮功能變化情況比較（±s ，n = 58） μmol/L

表22組治療前后內皮功能變化情況比較（±s ，n = 58） μmol/L

注：與治療前比較，## P＜0.01；與對照組比較，△△P＜0.01

組 別 NO ET對照組治療前 54.58±13.63 59.14±9.00治療1周后 62.56±12.60 51.87±9.69治療2周后 74.32±14.13## 44.50±10.89##研究組治療前 54.47±13.43 58.73±8.75治療1周后 67.66±11.49 47.41±9.47治療2周后 81.39±13.66##△△ 36.85±9.72##△△

2.32 組治療前后炎癥因子變化情況比較 見表3。

表32組治療前后炎癥因子變化情況比較（±s ，n = 58）

表32組治療前后炎癥因子變化情況比較（±s ，n = 58）

注：與治療前比較，## P＜0.01；對照組比較，△△P＜0.01

組 別 hs-CRP/（mg/L） sICAM-1/（μg/L）對照組治療前 1.87±0.34 285.49±29.26治療1周后 1.20±0.34 266.43±25.31治療2周后 1.11±0.41## 236.53±22.21##研究組治療前 1.85±0.36 288.10±32.92治療1周后 1.19±0.39 256.36±27.90治療2周后 0.90±0.45##△△ 227.79±21.43##△△

2.4 用藥安全性分析及不良反應 2組患者用藥前血尿便常規、肝功能及腎功能的基礎情況無統計學差異（P＞0.05）。治療后復測2組患者相關指標無明顯變化。本研究過程中研究組患者服用中藥后耐受性好，有2例患者服用中藥后自覺胃脹不適但可自行緩解，2組均無其它不良反應事件發生。

3 討論

冠心病不穩定性心絞痛屬中醫學的“胸痹心痛”的辨證范疇。《金匱要略》中概括胸痹心痛的主要病因病機為“陽微陰弦”。當代醫家認為炎癥反應的表現類似于中醫的熱毒[6]，進而提出了“毒、瘀致易損斑塊”的新觀點[7]。基于《素問》的刺熱篇中“心熱病者……熱爭則卒心痛”，《血證論》中“火結則為結胸……火不宣發則為胸痹”，《溫熱論》中提及“營分受熱，則血液受劫”等古代醫家對胸痹心痛的熱證認識，熱毒血瘀證的提出豐富了胸痹心痛的中醫理論基礎。

冠心病發病機制復雜，現被廣泛認可的觀點是各種引起缺血性心臟病的危險因素引起機體炎癥反應，各種炎癥因子浸潤血管內皮導致內皮細胞抗炎、抗血栓、抗炎能力下降，內皮功能受損，最終早期粥樣斑塊形成[8]。反復血管內皮細胞（vascular endothelial cells, VEC）受損導致不穩定粥樣斑塊表面纖維帽破潰[9]，從而發生急性心血管事件。

本研究選取116例熱毒血瘀證不穩定性心絞痛患者，經治療后內皮功能在一定程度上得到改善，觀察發現與對照組相比，服用清熱活血方后，研究組硝酸酯類藥物停減明顯，胸悶痛癥狀明顯改善，ET水平的升高及NO水平下降更為明顯，短期內炎癥因子hs-CRP 2組間減少程度未見明顯差異，隨著治療時間延長，研究組hs-CRP及sICAM-1下降更顯著。在整個研究過程中，2組均無出現不良反應事件且患者服用清熱活血方耐受性良好，經復查患者用藥后的肝腎功能及血常規，證實清熱活血方安全可靠。

綜上所述，冠心病常規西醫診療方案合用清熱活血方安全有效，較單用西藥更能有效改善熱毒血瘀型不穩定性患者的內皮功能，進一步豐富清熱活血法治療胸痹心痛的中醫理論基礎。但由于患者服用中藥時間尚短且研究數量有限，清熱活血方保護內皮功能的機制仍有待進一步研究。