三維超聲在產前胎盤植入診斷中的應用分析

方紅娟 鐘磊 王平 孫麗敏 崔傳禹

作者單位：1 吉林省一汽總醫院電診科，吉林 長春 130011；2 吉林大學第二醫院骨科，吉林 長春 130011；3 吉林省一汽總醫院核磁科，吉林 長春 130011

胎盤植入（Placenta Impantation，PI）屬于高危產科并發癥，伴有PI的孕婦在妊娠中晚期和分娩時其大出血的風險可較正常孕婦大大增加，嚴重危及產婦和胎兒的生命。根據胎盤絨毛侵入子宮壁深度的不同臨床將PI分為粘連型胎盤植入、植入型胎盤植入和穿透型胎盤植入三種類型，而產前明確植入類型是擇期手術以及手術方案選定的重要依據。而產前超聲檢查作為目前最直接的篩查手段其檢查結果有著重要的價值[1-2]。三維超聲斷層顯象技術（Tomography Ulrtasound Imaging，TUI）是在三維超聲顯像基礎上，對圖像數據進行進一步處理，在同一圖像上，通過調節圖像并設置層厚等，從而獲得類比MRI斷層顯像效果[3-4]。在此基礎上應用容積對比成像和高分辨力血流技術可有效增強圖像的顯像效果，提高低速血流的清晰度，實現對異常增粗血管的顯像增強的效果，從而有助于明確胎盤植入的類型[5]。本研究以分娩后病理診斷為金標準，對三維超聲產前檢查診斷PI的準確性進行分析，探討其在PI中的診斷價值，為臨床研究提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以2014年3月—2018年12月經我院超聲科產前篩查為胎盤植入高危病例并于我院分娩的40例病例作為研究對象，納入標準：（1）孕28～36周接受超聲篩查；（2）胎盤下緣覆蓋宮頸內口；（3）單胎；（4）既往有宮腔操作史者；（5）自愿接受進一步三維超聲和胎盤MRI檢查；（6）于我院分娩，并接受病理檢查。排除標準：（1）拒絕接受進一步檢查者；（2）于他院分娩未能追蹤分娩結局和病理結果者；（3）于他院接受進一步檢查者。

1.2 檢查方法

三維超聲圖像采集：采用Philips IU22三維超聲診斷儀，在完成胎兒常規檢查后對胎盤部位進行篩查。以胎盤后間隙模糊或肌層連續性較差的部位作為檢查中心，切換為TUI進行圖像采集，調節取樣框，囑孕婦屏氣，取無運動偽像的容積數據存入進行后備處理。隨后設置高分辨血流模式，探查胎盤后間隙血流，顯示胎盤深部血管走形。調節取樣框，囑孕婦屏氣，取無運動偽像的容積數據存入進行后備處理。

三維超聲圖像處理：將TUI圖像層厚設置為5 mm，調節顯像軸至圖像顯示清晰度最佳。切換容積對比成像模式，設置層厚1～2 mm，觀察胎盤各層圖像回聲。調出高分辨血流圖像數據，設置圖層厚度為3 mm，觀察胎盤內異常血管，調節顯像軸至圖像顯示清晰度最佳，觀察血管血流豐富程度、形態以及與子宮肌層的關系。

胎盤MRI檢查：在超聲檢查疑似PI者于5 d內在本院進行MRI檢查，采用GE Signa 1.5T雙梯度超導和GE Signa Creator 1.5T光纖超導磁共振機對盆腔進行掃描。

1.3 診斷標準[2-3]

三維超聲診斷由科室2名經驗豐富的超聲醫師依據胎盤后間隙、胎盤內回聲、胎盤基底部血流、膀胱壁與子宮壁間回聲連續性等情況進行診斷。MRI診斷由核磁共振科室2名經驗豐富的醫師采用盲法閱片，根據圖像特征進行診斷。

1.4 計算公式

靈敏度=真陽性人數/（真陽性人數+假陰性人數）×100%；特異度=真陰性人數/（真陰性人數+假陽性人數）×100%；陽性預測值=真陽性人數/（真陽性人數+假陽性人數）×100%；陰性預測值=真陰性人數/（真陰性人數+假陰性人數）×100%；Youden指數=（靈敏度+特異度）-1。

1.5 統計學分析

以病理結果為金標準，分別計算三維超聲和MRI診斷PI的靈敏度、特異度、誤診率、漏診率、陽性預測值、陰性預測值、Youden指數。采用SPSS 17.0統計分析軟件處理數據，用χ2檢驗比較三維超聲與MRI檢測PI的檢出率，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三維超聲診斷結果與病理結果比較

本研究40例疑似PI病例中，三維超聲提示單純前置胎盤19例，伴有PI 21例。術后病理結果顯示，單純前置胎盤17例，PI 23例，見表1。超聲診斷PI靈敏度為82.61%，特異度為88.24%，誤診率為11.76%，漏診率為17.39%，Youden指數70.84%。

2.2 MRI診斷結果與病理結果比較

40例疑似PI病例中，MRI診斷單純前置胎盤20例，伴有PI 20例。與術后病理結果比較詳見表2。MRI診斷PI靈敏度為78.26%，特異度為88.24%，誤診率為11.76%，漏診率為21.74%，Youden指數66.50%。

2.3 三維超聲與MRI診斷結果比較

40例患者中，三維超聲與MRI診斷結果相符者31例，其中29例與病理結果均相符，2例與病理結果對比均不符；三維超聲與MRI診斷結果不符者9例，其中三維超聲診斷正確5例，MRI診斷正確4例。兩種診斷方法準確率差異無統計學意義（χ2=0.092，P=0.762）。

在不同分型PI診斷中，三維超聲和MRI在粘連型、穿透型PI診斷方面差異無統計學意義（P＞0.05），在植入型PI診斷方面三維超聲明顯優于MRI（P＜0.05），詳見表3。

3 討論

產前篩查胎盤植入并進行分型診斷是進一步臨床觀察和手術時間、方案選擇的重要依據。常規的二維超聲檢查并不能有效、清晰的顯示出胎盤與子宮壁之間的情況，因此對于PI 的陽性診斷率并不高[6-7]。隨著超聲影像技術的不斷發展，三維超聲現已廣泛應用于產前篩查，而三維超聲斷層現象技術是基于三維超聲成像后的數據圖片處理手段，可針對重點觀察部位進行斷層切面，提供更加直觀的圖像效果。對于診斷PI，三維超聲斷層顯像技術更有助于超聲醫師對胎盤不同切面及其鄰近組織進行對比觀察，為準確判斷胎盤植入程度提供幫助[8-9]。

本研究40例疑似PI患者的三維超聲檢查的靈敏度和特異度分別為82.61%、88.24%，MRI的靈敏度和特異度分別為78.26%、88.24%，兩種檢查手段在PI陽性診斷的準確性方面差異并無統計學意義，這與近年來的相關研究結果較為一致[10-11]。

通過進一步對三維超聲和MRI檢查在不同分型PI中的診斷分析顯示，在粘連型PI診斷中，三維超聲診斷陽性率為80.00%，MRI診斷陽性率為60.00%，相比之下三維超聲診斷陽性率略高于MRI。其次在植入型PI診斷方面，三維超聲診斷陽性率高達83.33%，相比MRI具有顯著優勢。相關臨床研究顯示，由于粘連型PI在病理檢查中其胎盤組織并未侵入子宮肌層，因此在MRI檢查過程中可能無法查及子宮肌層信號的改變，因此對于粘連型PI，MRI檢查存在一定的局限性[12]。而三維超聲斷層顯像技術可較為清晰地顯示出胎盤后間隙以及胎盤基底部血流信號等情況，對于判斷胎盤與子宮壁的粘連程度有重要的指導作用。本研究中三維超聲錯誤診斷病例中2例為胎盤子宮后壁病例，檢查過程中因胎兒身體遮擋顯像效果不佳，因此提示對于胎盤位于子宮后壁的患者三維超聲診斷準確率可能大大下降。另2例因胎盤著床于宮頸管內，導致宮頸靜脈受壓迂曲擴張，血流顯示相對規整，從而誤診，因此對于此類患者臨床需進行多指標聯合診斷。

表1 三維超聲診斷結果與病理結果比較

表2 MRI 診斷結果與病理結果比較

表3 三維超聲與MRI 診斷結果比較[n（%）]

綜上所述，三維超聲斷層顯像技術在診斷產前胎盤植入方面具有較高的敏感性和特異性，與MRI相比并無明顯差異，對臨床診斷產前胎盤植入有重要的臨床價值。