單肺小潮氣量通氣最佳PEEP 在肺葉切除患者的應(yīng)用研究

閆麗娟 馮宇峰

作者單位：廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建 廈門(mén) 361003

胸科手術(shù)中單肺通氣（One-lung ventilate，OLV）可致通氣/血流比例失調(diào)，引起低氧血癥。為減少或避免低氧血癥常采取小潮氣量附加呼氣末正壓（The positive end-expiratory pressure，PEEP）通氣策略。小潮氣量通氣可避免對(duì)肺泡的過(guò)度拉伸，降低對(duì)通氣側(cè)肺末梢小氣道組織學(xué)的損傷[1]； PEEP可阻止肺泡循環(huán)性的萎陷-復(fù)張，減少術(shù)后并發(fā)癥[2]。如何設(shè)定呼吸參數(shù)，既能保護(hù)健側(cè)肺功能，又能預(yù)防低氧血癥是臨床需要解決的問(wèn)題。筆者采用小潮氣量OLV復(fù)合不同的PEEP對(duì)肺葉手術(shù)患者進(jìn)行對(duì)比研究，探討小潮氣量通氣相匹配的最佳PEEP模式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例2017年6月—2018年4月在我院行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，男39例，女21例，平均年齡（46.16±6.53）歲，平均體重（55.1±8.37）kg；其中左右側(cè)肺葉手術(shù)分別為32例和28例。采用數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B和C 3組，每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前FEV1%≥72%，OLV時(shí)間＜60 min。三組患者在性別、年齡等指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核、批準(zhǔn)，均與患者及家屬簽署“知情同意書(shū)”。

1.2 麻醉方法

患者入室后監(jiān)測(cè)BP、HR、SPO2和ECG，吸氧。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，麻醉維持采用瑞芬太尼+七氟烷。容量控制通氣，O2流量為2 L/min，吸氣：呼氣=1：2。OLV前進(jìn)行肺泡復(fù)張策略（Alveolar Recruitment Strategy，ARS）[3]。雙肺通氣時(shí)，各組潮氣量為7 mL/kg，不加PEEP；OLV時(shí)，各組潮氣量為5 mL/kg，但PEEP分別為0、5、10 cm H2O。術(shù)畢送患者到恢復(fù)室蘇醒。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄患者雙肺通氣后15 min（T1）和OLV后15、30、45、60 min（T2～T5）5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性、氧合指數(shù)及患者術(shù)后第3天的胸部X線陽(yáng)性率和肺感染評(píng)分（modified Clinical Pulmonary Infection Score，mCPIS）[4]的分?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件包分析處理。計(jì)量資料以表示，用t檢驗(yàn)處理；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，用χ2檢驗(yàn)處理；中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)；連續(xù)資料則采用重復(fù)測(cè)量的單因素方差分析；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性變化

A組與B組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；C組T2～T5的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性均高于A組（P＜0.05），C組T3～T5的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性均高于B組（P＜0.05），其余時(shí)間點(diǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

2.2 三組患者氧合指數(shù)變化

所有患者的PaO2/FiO2在T1、T2時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組T3～T5患者的PaO2/FiO2比A組和B組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余時(shí)間點(diǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2。

2.3 三組患者術(shù)后第3天的胸部X線陽(yáng)性率和肺感染評(píng)分

C組術(shù)后第3天的胸部X線陽(yáng)性率和mCPIS分?jǐn)?shù)比A組和B組顯著降低（P＜0.05 或 P＜0.01）。其中，mCPIS分?jǐn)?shù)以“中位數(shù)（四分位距）”即“median（IQR）”的形式表示。見(jiàn)表3。

3 討論

OLV時(shí)，麻醉醫(yī)生應(yīng)采用恰當(dāng)?shù)耐夥绞奖ＷC氧合，避免發(fā)生低氧血癥。目前，單肺小潮氣量附加PEEP及ARS的通氣模式已被臨床接受[5-6]。OLV時(shí)已產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP[7]，起始吸氣的肺容積已經(jīng)大于肺功能殘氣量，若仍采用大潮氣量，其吸氣末肺容積將接近導(dǎo)致急性肺損傷的水平，致急性肺損傷加劇，而小潮氣量＋PEEP的保護(hù)性通氣策略發(fā)生氣壓傷的幾率則明顯降低[8]。

表1 肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（mL/cmH2O）

表1 肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（mL/cmH2O）

注：與C 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義△P ＜0.05

時(shí)間點(diǎn) A 組 B 組 C 組 F 值 P 值T1 55.33±10.50 55.07±6.00 56.20±12.54 0.052 0.949 T2 36.80±7.51△ 39.53±7.93 45.53±11.64 3.524 0.038 T3 35.60±5.94△ 37.13±8.51△ 47.00±12.05 6.809 0.003 T4 34.07±6.86△ 37.73±9.53△ 45.47±11.76 5.517 0.007 T5 35.27±6.91△ 37.93±9.09△ 45.20±12.32 4.215 0.021

表2 氧合指數(shù)（，mm Hg）

表2 氧合指數(shù)（，mm Hg）

注：與C 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義△P ＜0.05

時(shí)間點(diǎn) A 組 B 組 C 組 F 值 P 值T1 443.47±91.76 436.85±72.40 434.81±52.15 0.059 0.921 T2 221.35±52.68 211.76±74.49 229.22±41.17 0.072 0.886 T3 208.85±53.80△ 231.85±81.87△ 284.13±26.54 3.251 0.042 T4 227.54±60.62△ 267.32±81.62△ 314.74±35.26 4.269 0.023 T5 274.69±52.84△ 312.56±76.47△ 361.75±36.41 3.891 0.033

表3 患者術(shù)后第3 天的胸部X 線陽(yáng)性率和mCPIS[n（%）]

雖然OLV小潮氣量已經(jīng)被臨床接受，但PEEP的選擇還有爭(zhēng)議[9]。過(guò)大的PEEP可能會(huì)導(dǎo)致肺惡性膨脹[10]。本研究中C組可明顯增加通氣側(cè)肺的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，改善OLV的氧合，降低術(shù)后第3天的胸部X線陽(yáng)性率和mCPIS。說(shuō)明PEEP可以明顯改善氧合和增加肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性。 A、B兩組通氣效果不理想，說(shuō)明小潮氣量附加低水平PEEP可能起不到阻止肺泡萎陷的目的[11]，對(duì)于防治低氧血癥可能無(wú)效。因此，PEEP應(yīng)依據(jù)患者的個(gè)體特征和肺臟的呼吸力學(xué)進(jìn)行調(diào)整[12]。理想PEEP既能阻止肺泡的萎陷，又能將肺泡膨脹程度減小到最低水平[13]。

本研究若能在OLV開(kāi)始前和結(jié)束后對(duì)健側(cè)肺進(jìn)行支氣管-肺泡灌洗，將灌洗液和動(dòng)脈血漿中的指標(biāo)變化情況對(duì)比分析，可能對(duì)通氣策略的選擇有更好的指導(dǎo)作用。本組只研究了術(shù)前FEV1≥72%患者和短時(shí)間的OLV，總體樣本量不大，存在個(gè)體差異，不能完全預(yù)測(cè)這三種通氣策略對(duì)術(shù)前肺功能不好或長(zhǎng)時(shí)間OLV患者的影響。還有待筆者及同道們進(jìn)一步探索研究。

綜上所述，單肺小潮氣量通氣時(shí)，PEEP=10 cm H2O可明顯改善患者的肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，提高氧合指數(shù)，降低術(shù)后第3天的胸部X線陽(yáng)性率和肺感染評(píng)分，利于麻醉管理與患者康復(fù)。