阿加曲班治療急性缺血性腦卒中患者的療效觀察

陳月治 林慧玲 馬琪林

急性腦梗死是神經內科最常見的一種疾病，系腦血管阻塞導致局部或全面腦組織缺血缺氧，進而導致嚴重的腦功能缺損，嚴重危害患者健康和生命，具有高發病率、高致殘率、高復發率、高致死率及高花費等特點[l-2]。血管再通是目前急性腦梗死的主要治療目標，目前臨床主要采用阿替普酶靜脈溶栓及血管內介入治療，可有效挽救缺血半暗帶，防止再灌注損傷，達到提高患者生活質量及遠期預后的效果[3-4]。由于以上兩種措施對時間窗要求比較嚴格，加上患者對疾病缺乏相應的應對知識，導致大部分患者無法第一時間得到有效治療。但臨床上對急性腦梗死給予抗血小板聚集、抗凝、降纖、擴容等治療也可以給患者帶來較好的療效。阿加曲班是凝血酶的直接抑制劑，是目前臨床上最新的一種抗凝治療措施，具有治療時間窗寬、抗凝作用強、無需輔助因子等優點[5]。其與凝血酶催化位點可逆性結合，直接抑制凝血酶；同時可以減少缺血半暗帶內的次級微血栓，改善微循環。目前對阿加曲班的臨床使用尚存爭議，有部分研究表明抗凝治療可能會增加出血風險，特別是早期進展性急性腦梗死患者[6-7]。本文為探討阿加曲班對急性腦梗死患者臨床療效的觀察，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象來源于廈門大學附屬第一醫院神經內科，共納入108例于2018年6月—2019年2月就診的急性缺血性腦卒中患者。入選標準包括：（1）發病48 h內的急性缺血性腦卒中患者，符合急性腦梗死臨床癥狀及影像學診斷標準；（2）年齡18～75歲，性別不限；（3）美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分在3～20分之間；（4）首次發病；或未留有肢體癱瘓等后遺癥者的既往腦梗死患者，改良Rankin量表（mRS）評分≤1分；（5）可住院治療并簽署患者知情同意書。排除標準：（1）出血性腦卒中；（2）顱內出血者；（3）顱內腫瘤或轉移瘤；（4）具有出血傾向者，如血小板減少性紫癜，血友病及其他凝血障礙、消化道出血、近期手術、尿路出血、孕產婦、咯血等；（5）心源性腦栓塞患者；（6）嚴重肝腎功能異常者；（7）合并其他顱內病變者，如動靜脈畸形、動脈瘤、腦炎等；（8）過敏體質者；（9）3個月內正在參加其他臨床試驗者；（10）有嚴重意識障礙的腦卒中患者（NIHSS評分＞20分）、精神病、癡呆等不能配合的患者。采用數字隨機法將患者分為治療組與對照組，每組納入54例，兩組的性別、年齡、入院時間等一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 藥品

阿加曲班注射液由天津藥物研究院藥業有限責任公司生產（國藥準字號：H20050918），規格20 mL：10 mg/支，2支／盒。

1.3 治療方法

兩組患者均按照常規治療措施，給予降壓、降糖、抗血小板、調節血脂等對癥支持治療。用藥期間禁用溶栓藥物、蛇毒制劑藥物等。治療組在此基礎上給予阿加曲班注射液。給予方法如下：第1、2天以500 mL生理鹽水+阿加曲班注射液60 mg，24 h持續靜脈泵入；其后每天250 mL生理鹽水+阿加曲班注射液10 mg，分早晚2次持續靜脈滴注，每次3 h，共14 d。觀察、統計兩組患者治療7、14 d的NIHSS評分改善情況。同時兩組均輔以常規康復訓練，如坐位與站位平衡及行走訓練、登梯訓練、肢體功能位擺放、肌力鍛煉、日常生活活動訓練、患者肢體各關節主動與被動訓練、搭橋練習及髖關節的控制訓練，強度按個體化需求。

1.4 觀察指標

1.4.1 偏癱肢體運動障礙評價 采用簡式中文版Fugl-Meyer運動功能評定表（FMA）[8-9]。該量表上肢有33項（包括腕與手功能）、下肢17項，每個項目中又有數目不等的小項目，每個小項目的評分標準為0、1、2分3個判定等級，0分表示不能完成；1分表示部分完成；2分表示充分完成。總分100分，其中上肢為0～66分，下肢為0～34分。嚴重運動障礙（Ⅰ級）運動評分＜50分；明顯運動障礙（Ⅱ級）運動評分50～84分；中度運動障礙（Ⅲ級）運動評分85～95分；輕度運動障礙（Ⅳ級）運動評分96～100分。

1.4.2 日常生活能力（ADL） 采用Barthel指數（MBI）評定計分法[10-11]。總分0-100分，得分越高，提示患者日常生活活動能力越好。

1.4.3 不良反應 所有患者記錄治療前后血常規、肝腎功能、心電圖檢查結果，觀察并記錄有無腦出血或其他部位的嚴重出血。

1.5 統計學方法

選擇采用SPSS 22.0統計學軟件進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前FMA和MBI評分比較

治療組及對照組上下肢FMA評分、MBI評分差異不顯著，無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 治療后14天FMA和MBI評分

治療后14天，兩組患者的FMA和MBI評分比治療前評分顯著提高。治療組上下肢FMA和MBI評分分別為（56.84±7.70）分、（28.48±4.28）分及（68.05±10.93）分，對照組分別為（41.92±12.46）分、（21.88±5.81）分及（53.14±13.65）分，治療組在各項評分上均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組NIHSS評分比較

兩組治療后7、14 d的NIHSS評分與治療前相比，均明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，治療組NIHSS較對照組降低更明顯（P＜0.05），見表4。

表1 兩組基線資料比較

表2 兩組治療后7 天MBI 評分和FMA 評分比較 （分）

表2 兩組治療后7 天MBI 評分和FMA 評分比較 （分）

組別 MBI 評分 上肢FMA 評分 下肢FMA 評分治療組 47.11±10.67 33.28±8.97 17.34±5.12對照組 43.94±11.91 30.42±11.09 16.14±4.86 t 值 1.588 1.604 1.364 P 值 0.115 0.111 0.175

表3 兩組治療后MBI 評分和FMA 評分比較 （，分）

表3 兩組治療后MBI 評分和FMA 評分比較 （，分）

組別 MBI 評分 上肢FMA 評分 下肢FMA 評分治療組 68.05±10.93 56.84±7.70 28.48±4.28對照組 53.14±13.65 41.92±12.46 21.88±5.81 t 值 6.818 8.152 7.329 P 值 0.012 0.010 0.020

表4 兩組治療前后NIHSS 評分比較（，分）

表4 兩組治療前后NIHSS 評分比較（，分）

注：a、b 與同組治療前比較P＜0.05

組別 治療前 治療后7 d 治療后14 d治療組 8.2±1.2 5.6±1.1a 2.5±1.3b對照組 8.1±1.4 6.0±1.3a 4.4±1.6b t 值 0.399 -1.726 -6.777 P 值 0.345 0.044 0.001

2.4 不良反應

所有患者在治療期間均未發生嚴重不良反應，包括腦出血及其他部位的嚴重出血。同時未發現因用藥導致的血小板減少、肝腎功能異常、異常心電圖等情況。

3 討論

急性腦梗死目前已經超越冠心病成為危害我國人民健康的嚴重疾病，其發病率高、致殘率高、復發率高等特點導致家庭、社會經濟負擔明顯增加。目前主要的治療措施包括控制危險因素、溶栓、抗凝、腦保護等。靜脈溶栓及血管內介入治療給急性腦梗死的治療帶來新希望，但受限于溶栓時間窗及適應證，大部分患者無法得到較好的治療[12]。本研究對阿加曲班治療急性腦梗死開展病例對照研究，發現其可以改善患者肢體功能，促進神經康復，同時無明顯不良反應，為臨床治療急性腦梗死提供了較好參考。

阿加曲班是一種人工合成的小分子藥物，能直接抑制凝血酶，改善凝血及止血的過程。且可抑制凝血酶介導的內皮素-1的釋放，促進血管內皮恢復，改善微循環，減少缺血半暗帶，促進神經功能恢復[13]。基礎研究表明，凝血功能異常與腦梗死的病理改變密切相關，血小板聚集可導致腦梗死發作，凝血功能改變對腦梗死起激發作用[14]。阿加曲班能與凝血酶催化位點可逆性結合，達到直接抑制凝血酶的作用，且阿加曲班具有良好的劑量耐受性，在相當寬的劑量范圍無出血等不良反應[15]。

綜上，阿加曲班注射液對患者神經功能的改善作用顯著，同時，阿加曲班半衰期短，代謝快，易于控制藥物的抗凝水平，安全性高，不良反應小，有較好的臨床療效，可以改善急性缺血性腦卒中患者的預后及生活質量，降低致殘率，減輕患者家庭及社會負擔。