TAPP 疝修補(bǔ)術(shù)不同腹膜關(guān)閉方式的臨床研究

都敏 唐光華 吳紅霞 張環(huán) 唐德鈞 彭海峰

作者單位：深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院普外科，廣東 深圳 518000

腹股溝疝是普外科常見病，因?yàn)闊o法自愈并可能嚴(yán)重影響患者正常生活，甚至危及患者生命，對于有癥狀的腹股溝疝國內(nèi)外指南均要求擇期手術(shù)治療[1-2]。目前全球每年有2 000萬人接受疝手術(shù)[3]。 TAPP疝修補(bǔ)術(shù)是最常見的手術(shù)之一。腹膜的關(guān)閉是TAPP術(shù)中重要一步，方法包括可吸收線縫合法，倒刺線縫合法，疝釘固定法等。我們將不同腹膜關(guān)閉方式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行臨床對比研究，為臨床TAPP手術(shù)腹膜關(guān)閉方式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)就診患者同意，我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，選取2016年1月—2018年8月就診于我院腹股溝疝患者共60例。按照腹膜關(guān)閉方法的不同分為可吸收線縫合組，倒刺線縫合組，疝釘固定組，每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：男性、右側(cè)腹股溝斜疝患者，平臥后疝內(nèi)容物可還納腹腔，20歲≤年齡≤70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)疝，既往有腹部手術(shù)史，巨大腹股溝疝，有手術(shù)禁忌證。三組患者基本資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 患者分組和手術(shù)方式

所有患者均行TAPP手術(shù)，按腹膜關(guān)閉方式的不同隨機(jī)分為三組：可吸收線縫合組，倒刺線縫合組，疝釘固定組?？晌站€縫合組：開放法進(jìn)入腹腔，三孔法行TAPP術(shù)，內(nèi)環(huán)口上方2 cm切開腹膜，常規(guī)分離腹膜外間隙及疝囊，注意保護(hù)血管及神經(jīng)。分離范圍：內(nèi)側(cè)完全暴露恥骨聯(lián)合，下方至內(nèi)環(huán)口下方5 cm處，外側(cè)分離至距離內(nèi)環(huán)口8 cm處。進(jìn)入陰囊的較大疝囊予結(jié)扎離斷。鋪片完成后常規(guī)予恥骨結(jié)節(jié)螺內(nèi)釘固定。腹膜關(guān)閉：根據(jù)所在分組不同分別用可吸收線縫合腹膜，倒刺線縫合腹膜，疝釘固定封閉腹膜。

1.3 觀察指標(biāo)

不同腹膜關(guān)閉方式TAPP手術(shù)的出血量、手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間，住院費(fèi)用，術(shù)后24小時(shí)急性疼痛評分（visual analogue scale，VAS）[4-5]，并發(fā)癥（比如陰囊血腫、膀胱損傷、疝復(fù)發(fā)等）的發(fā)生率[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

三組患者手術(shù)的出血量、住院時(shí)間、術(shù)后24小時(shí)急性疼痛評分、并發(fā)癥的發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），疝釘固定組手術(shù)時(shí)間短于另外兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），疝釘固定組及倒刺線縫合組住院費(fèi)用明顯高于可吸收線縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、表3。

3 討論

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)主要分為腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP）和腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal，TEP）兩種[7-8]。兩種手術(shù)的主要區(qū)別在于TEP手術(shù)不進(jìn)入腹腔，所有操作完全在腹膜外進(jìn)行，而TAPP需要先進(jìn)入腹腔后再切開腹膜進(jìn)入腹膜外間隙進(jìn)行手術(shù)。目前多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為，TAPP 和TEP的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率是相似的[9]。TAPP具有許多TEP不具備的優(yōu)勢，如更易理解的解剖結(jié)構(gòu)、更大的操作空間、易于對側(cè)并發(fā)的隱匿疝診斷并及時(shí)處理、對腹腔臟器的探查有利于潛在疾患的發(fā)現(xiàn)等[10]。因此TAPP相較于TEP具有獨(dú)特的優(yōu)勢。由于操作角度的原因，TAPP腹膜關(guān)閉操作難度大，耗時(shí)耗力。因此，用可吸收線、倒刺線或疝釘關(guān)閉腹膜成為降低操作難度，縮短手術(shù)時(shí)間的更優(yōu)選擇。這些不同腹膜關(guān)閉方式的差異缺乏臨床研究。本研究顯示，使用疝釘固定關(guān)閉腹膜較另外兩組可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。但疝釘固定因?yàn)檩^多疝釘?shù)膽?yīng)用，手術(shù)費(fèi)用明顯高于可吸收線縫合組[11]。與可吸收線組相比，使用倒刺線手術(shù)時(shí)間較短但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而手術(shù)費(fèi)用卻明顯高于可吸收線組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明倒刺線在縮短手術(shù)時(shí)間上與可吸收線相比并無優(yōu)勢。三組術(shù)后24小時(shí)急性疼痛評分并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，顯示無論疝釘固定還是腹膜縫合均不會(huì)加重術(shù)后急性疼痛的程度[12]。各組在出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥方面與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致，三組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示三種閉合方式短期臨床效果無明顯差異。

表1 三組患者基本資料比較

表2 三組患者相關(guān)指標(biāo)比較

表2 三組患者相關(guān)指標(biāo)比較

組別 出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（分鐘） 住院時(shí)間（天） 住院費(fèi)用（元） 術(shù)后24 小時(shí)急性疼痛評分（分）可吸收線縫合組 7.65±0.93 84.75±3.96 4.70±0.80 10 405.87±1 148.31 2.20±0.62倒刺線縫合組 7.85±1.04 82.20±4.53 5.05±0.76 12 310.65±1 460.56 2.05±0.69疝釘固定組 7.85±0.93 72.60±4.36 5.10±0.72 12 348.00±739.87 2.05±0.61 F 值 0.28 44.67 1.64 18.52 2.59 P 值 ＞0.05 ＜0.001 ＞0.05 ＜0.001 ＞0.05

表3 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（n=20）

綜上所述，TAPP疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用可吸收線縫合法、倒刺線縫合法以及疝釘固定法關(guān)閉腹膜的短期療效無明顯差異，長期療效有待進(jìn)一步觀察。疝釘固定法手術(shù)時(shí)間短，但費(fèi)用較高，倒刺線縫合法在明顯增加手術(shù)費(fèi)用的同時(shí)并未明顯縮手術(shù)時(shí)間。手術(shù)醫(yī)師可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及患者情況選擇合適腹膜閉合方式。