兒童早期預(yù)警評(píng)分在危重呼吸系統(tǒng)疾病住院患兒護(hù)理中的應(yīng)用

葉 靚，盧華萍

(浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院兒科 318020)

小兒呼吸系統(tǒng)疾病轉(zhuǎn)變快、病情復(fù)雜且無法預(yù)知，隨時(shí)出現(xiàn)病情加重、呼吸衰竭等情況。一直以來，準(zhǔn)確、有效、快速識(shí)別小兒危急重癥，判斷患兒已存在或潛在的危急病癥，啟動(dòng)早期干預(yù)措施，有助于改善預(yù)后，降低患兒死亡率。故及早識(shí)別病情惡化，盡早采取干預(yù)措施占據(jù)著非常重要的意義[1]。既往在識(shí)別判斷小兒危急重癥時(shí)，多由兒科醫(yī)師或重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師憑自身經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病情變化，同時(shí)予以救治，可能由于臨床經(jīng)驗(yàn)有限，未能早期識(shí)別病癥，導(dǎo)致病情惡化，延誤最佳治療時(shí)間。兒童早期預(yù)警評(píng)分是將部分兒童生理指標(biāo)組成簡(jiǎn)易評(píng)分系統(tǒng)，可動(dòng)態(tài)評(píng)估住院患兒病情程度及變化，用于指導(dǎo)及調(diào)整臨床干預(yù)措施[2]。眾多研究表明，危重癥患兒經(jīng)兒童早期預(yù)警評(píng)分識(shí)別及干預(yù)，具有較高的靈敏度及特異度，但其臨床截點(diǎn)尚無一致結(jié)論[3]。因此本研究將探索危重呼吸系統(tǒng)疾病住院患兒臨床護(hù)理中應(yīng)用兒童早期預(yù)警評(píng)分，有助于早期臨床干預(yù)，阻斷病情惡化，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兒童早期預(yù)警評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

CRT：毛細(xì)血管再充盈實(shí)驗(yàn)；FiO2：吸入氧體積分?jǐn)?shù)

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月至2019年1月本院兒童病區(qū)收治的80例危重呼吸系統(tǒng)疾病患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組患兒經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查等，均被臨床確診；(2)臨床發(fā)病或呼吸道加重時(shí)間小于或等于7 d；(3)呼吸衰竭與心力衰竭、體液超負(fù)荷無明顯相關(guān)性；(4)患兒家長(zhǎng)或法定監(jiān)護(hù)人對(duì)研究知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性肺部、呼吸道發(fā)育異常患兒；(2)重度顱內(nèi)出血、窒息患兒；(3)嚴(yán)重凝血異常、全身感染患兒。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中途退出研究者；(2)研究期間死亡者。按信封法將所有患兒分為兩組，對(duì)照組40例，其中男28例，女12例，年齡6個(gè)月至8歲，平均(3.61±0.46)歲，其中重癥肺炎20例、急性呼吸窘迫綜合征11例、支氣管哮喘9例。觀察組40例，其中男25例，女15例，年齡6個(gè)月至8歲，平均(3.54±0.45)歲，其中重癥肺炎22例、急性呼吸窘迫綜合征10例、支氣管哮喘8例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，由護(hù)理人員按危重呼吸系統(tǒng)發(fā)病特點(diǎn)、主治措施，開展呼吸道管理、吸痰處理；密切觀察意識(shí)、呼吸狀況，維持呼吸道通暢；準(zhǔn)確適用呼吸機(jī)、注意面罩佩戴，預(yù)防感染；遵醫(yī)囑用藥、予以營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2.2基于兒童早期預(yù)警評(píng)分開展的護(hù)理干預(yù) 觀察組采用基于兒童早期預(yù)警評(píng)分開展的護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下：(1)建立兒童早期預(yù)警評(píng)分[4]。由護(hù)士收集患兒意識(shí)、循環(huán)及呼吸3項(xiàng)指標(biāo)，見表1。根據(jù)不同評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)開展相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施及相應(yīng)的護(hù)理人員。(2)實(shí)施不同層級(jí)護(hù)理。預(yù)警評(píng)分0～1分，病情輕微，臨床無需特殊干預(yù)，只需密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、呼吸及體征變化；預(yù)警評(píng)分2分，通知責(zé)任護(hù)士，評(píng)估患兒呼吸、意識(shí)及體征變化，有無呼吸道分泌物、發(fā)熱、疼痛等，計(jì)算出入量；預(yù)警評(píng)分3分，增加呼吸、意識(shí)等體征觀察及評(píng)估次數(shù)，通知高年資醫(yī)師，建立靜脈通道，每0.5～1.0小時(shí)監(jiān)測(cè)體征，做初步醫(yī)療處理，隨時(shí)向醫(yī)生報(bào)告病情變化；做好吸氧吸痰、人工氣道建立、給藥等搶救措施；預(yù)警評(píng)分大于或等于4分，或干預(yù)后仍增加2分者，進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)監(jiān)測(cè)治療，準(zhǔn)備搶救藥物，持續(xù)監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、呼吸等體征，必要時(shí)行心肺復(fù)蘇。

1.2.3觀察指標(biāo) (1)病情的準(zhǔn)確及早期識(shí)別率；(2)住院期間心源性休克、心搏驟停、意識(shí)改變、心律失常、呼吸衰竭、突發(fā)死亡等意外事件發(fā)生率；(3)ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間。兩組患兒護(hù)理及評(píng)估以痊愈出院或死亡作為終點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒病情觀察的準(zhǔn)確率及早期識(shí)別率比較 觀察組患兒病情觀察準(zhǔn)確識(shí)別率、早期識(shí)別率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病情準(zhǔn)確及早期識(shí)別率比較[n(%)]

2.2兩組患兒住院期間意外事件發(fā)生率比較 觀察組住院期間意外事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.878，P=0.015)，見表3。

2.3兩組患兒ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間比較 觀察組患兒ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患兒住院期間意外事件發(fā)生率比較

表4 兩組患兒ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間比較

3 討論

住院患兒突發(fā)心搏驟停或呼吸驟停占8.5%～14.0%，存活率僅為15.0%～33.0%，存活者神經(jīng)損害達(dá)35.0%[5]。有研究指出，26%～43%兒科死亡是可避免的[6]。而在臨床實(shí)際病例監(jiān)測(cè)中，多數(shù)患兒病情急劇惡化、心搏驟停發(fā)生前6～8 h，已出現(xiàn)生理指標(biāo)波動(dòng)，如氣促、心動(dòng)過速、精神行為改變等。但兒科病區(qū)的護(hù)理人員相對(duì)緊缺，缺乏較高的病情惡化征象警惕性，容易忽略生理指標(biāo)改變，使疾病治療延誤[7]。而早期識(shí)別、有效干預(yù)與患兒臨床結(jié)局關(guān)系密切。因此密切監(jiān)測(cè)與生命體征相關(guān)的生理指標(biāo)及構(gòu)成綜合加權(quán)評(píng)分，啟動(dòng)快速反應(yīng)及緊急醫(yī)療救治小組，旨在實(shí)現(xiàn)降低住院意外事件、降低患兒死亡率的目的。

目前醫(yī)護(hù)人員在判斷重癥患兒病情變化時(shí)，多由臨床醫(yī)師依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)或直覺進(jìn)行判斷，但缺乏統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范、客觀性指標(biāo)，即使同一患兒，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)護(hù)人員的診斷也存在不同，極易導(dǎo)致疾病漏診、誤診情況，造成意外事件的發(fā)生。因此選擇一套科學(xué)、合理的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，準(zhǔn)確評(píng)估病情，有助于為疾病診斷、治療提供依據(jù)[8]。兒童早期預(yù)警評(píng)分是基于早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)，結(jié)合兒童生理病理特點(diǎn)，制訂的一套適合兒科的簡(jiǎn)易評(píng)分系統(tǒng)[9]，該評(píng)分系統(tǒng)保留了對(duì)兒童的意識(shí)、循環(huán)及呼吸狀態(tài)的評(píng)價(jià)。通常患兒呼吸心搏驟停是心肺失代償終末期表現(xiàn)，是多種重癥疾病共同結(jié)局，并非突然發(fā)生[10]。通過意識(shí)行為改變，可充分反映患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變，屬于休克早期表現(xiàn)；循環(huán)系統(tǒng)中心率、膚色及CRT改變等，可反映機(jī)體循環(huán)狀況；呼吸頻率、FiO2是評(píng)價(jià)呼吸功能的重要指標(biāo)，其中呼吸頻率加快是呼吸衰竭的早期征象[11]。

林俊宏等[12]研究報(bào)道兒童早期預(yù)警評(píng)分判斷住院呼吸系統(tǒng)疾病患兒病情發(fā)現(xiàn)，ICU組評(píng)分6～7分，監(jiān)護(hù)組4～5分，非監(jiān)護(hù)組1～2分，患兒需要增加監(jiān)護(hù)評(píng)分為3.5分，轉(zhuǎn)入ICU評(píng)分4.5分，該評(píng)分靈敏度為1.000，特異度為0.862。朱雪鳳等[13]在3 189例急診預(yù)檢分診患兒中應(yīng)用兒童早期預(yù)警評(píng)分，其中死亡14例，存活組評(píng)分低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。王惠芬等[14]報(bào)道，存活組評(píng)分[(2.3±0.8)分]明顯低于死亡組[(6.4±0.5)分]，評(píng)分在3～4分與5～7分間的死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)合多個(gè)研究，筆者認(rèn)為根據(jù)兒童早期預(yù)警評(píng)分監(jiān)測(cè)病情變化，各個(gè)指標(biāo)直觀、監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單，便于獲取及快速診斷，不會(huì)延長(zhǎng)護(hù)士工作時(shí)間，減少工作強(qiáng)度。因此，結(jié)合有效臨床干預(yù)，可真正做到改善預(yù)后。

因危重呼吸系統(tǒng)患兒病情變化大、潛在危害癥狀多，故在臨床護(hù)理中，僅憑經(jīng)驗(yàn)或直覺，缺乏統(tǒng)一、客觀、科學(xué)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)影響護(hù)理效果，引起意外事件發(fā)生。故在臨床護(hù)理中應(yīng)用兒童早期預(yù)警評(píng)分，使護(hù)士從機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑到主動(dòng)觀察病情，可加強(qiáng)護(hù)士工作效率及工作獨(dú)立性[15]；對(duì)危重患兒而言，護(hù)士由經(jīng)驗(yàn)式病情判斷到依靠量表指標(biāo)評(píng)估，能更加快速、科學(xué)判斷病情，采取更為合理、及時(shí)的護(hù)理措施，使真正危重患兒得到及時(shí)、有效的救治，而對(duì)潛在或發(fā)展為危重癥的患兒，采取必要防治措施，便于早期發(fā)現(xiàn)潛在病情惡化，制訂相應(yīng)的診治措施，提高患兒救治效果[16]。同時(shí)兒童早期預(yù)警評(píng)分操作簡(jiǎn)單、技術(shù)要求低，臨床醫(yī)護(hù)人員無需具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，無需學(xué)習(xí)特殊的臨床技能，經(jīng)過簡(jiǎn)單培訓(xùn)即能掌握。臨床醫(yī)護(hù)人員在使用兒童早期預(yù)警評(píng)分進(jìn)行疾病評(píng)估時(shí)，整個(gè)評(píng)分系統(tǒng)僅需30 s左右的時(shí)間，操作簡(jiǎn)單、快速，利于臨床快速推行、貫徹落實(shí)。而且主管護(hù)師定時(shí)評(píng)估一次相關(guān)指標(biāo)，記錄相應(yīng)分值，根據(jù)分值高低，確定疾病危險(xiǎn)程度。依據(jù)兒童早期預(yù)警評(píng)分，結(jié)合科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)，能夠?yàn)榧膊≈委煛⒆o(hù)理提供科學(xué)依據(jù)，實(shí)現(xiàn)改善預(yù)后的目的[17]。

本研究中觀察組患兒病情觀察的準(zhǔn)確識(shí)別率為97.5%、早期識(shí)別率為90.0%，均高于對(duì)照組的75.0%、37.5%，住院期間意外事件發(fā)生率(5.0%)低于對(duì)照組(27.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該研究提示，兒童早期預(yù)警評(píng)分在臨床護(hù)理中的應(yīng)用，使護(hù)士能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)“預(yù)警信號(hào)”，并做出準(zhǔn)確判斷，并進(jìn)行早期臨床干預(yù)，阻斷病情惡化，可降低住院期間意外事件發(fā)生，緩解不良預(yù)后，為臨床診斷及治療提供參考。而且依據(jù)兒童早期預(yù)警評(píng)分，由護(hù)士有重點(diǎn)、分層次地觀察病情，采取分層護(hù)理干預(yù)，提高護(hù)理干預(yù)的針對(duì)性及有效性。此外能加強(qiáng)護(hù)士與患兒、家屬之間的溝通交流，提高患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的理解度及認(rèn)知度，進(jìn)而減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。同時(shí)在患兒恢復(fù)方面，觀察組患兒ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因危重呼吸系統(tǒng)患兒臨床護(hù)理中應(yīng)用兒童早期預(yù)警評(píng)分，便于醫(yī)護(hù)人員更加積極監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理可逆性因素，預(yù)防危害發(fā)生，阻斷病情進(jìn)展，為臨床疾病診治提供依據(jù)。

綜上所述，兒童早期預(yù)警評(píng)分在危重呼吸系統(tǒng)疾病住院患兒護(hù)理中的應(yīng)用，可為醫(yī)護(hù)人員治療及護(hù)理提供依據(jù)，有助于發(fā)現(xiàn)意外事件和危險(xiǎn)因素，及早干預(yù)，降低意外事件發(fā)生，縮短恢復(fù)時(shí)間，臨床價(jià)值高，值得推廣。