不同劑量右美托咪定聯合氟比洛芬酯在吸毒患者腹部手術后鎮痛的效果觀察

劉聰霞,王 紅

(解放軍第989醫院麻醉科，河南平頂山 467000)

術后鎮痛技術已成為臨床麻醉工作的重要組成部分，完善的鎮痛治療能減輕患者術后的痛苦，維持生命體征平穩，還能使患者情緒穩定，大大降低了術后并發癥的發生率。隨著吸毒人員不斷增加，吸毒人員的手術也日益增多[1]，而吸毒人員的術后鎮痛也是麻醉醫生關注的重點。為了降低阿片類藥物在吸毒患者的應用，本院對2012年1月至2018年6月45例吸毒患者腹部手術后鎮痛均采用右美托咪定聯合氟比洛芬酯自控靜脈鎮痛(PCIA)，觀察其鎮痛效果及不良反應，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月至2018年6月在全麻下行腹腔鏡手術的45例吸毒患者，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，均為男性，年齡18～45歲。納入標準：(1)吸毒前無重要臟器(心、腦、肝、腎等)疾病；(2)吸毒史：1～3年，均有多次復吸且被監管，強制戒毒時間45～90 d；(3)毒品種類：搖頭丸、“白粉”、海洛因(自述)等其中1種及以上；(4)吸毒方式：口服、靜脈注射或混合吸食；(5)戒毒期間均有輕重程度不一的戒斷癥狀，如打呵欠、流涕、煩躁不安等表現；(6)術前常規檢查大致正常，肝腎功能有輕微程度的損傷。排除標準：(1)術前有3級以上程度的高血壓或心動過緩等心臟疾病；(2)糖尿病；(3)慢性肝、腎衰竭；(4)嚴重凝血功能障礙。手術種類：腹腔鏡下胃腸穿孔修補術(15例)，腹腔鏡下胃腸道金屬異物取出術(18例)，腹腔鏡下闌尾切除術(12例)。術后均自愿行靜脈鎮痛泵治療，鎮痛配方中不使用阿片類藥物，均采用右美托咪定+氟比洛芬酯3 mg/kg+托烷司瓊5 mg，其中2.5 μg/kg的右美托咪定為A組、3.0 μg/kg的右美托咪定為B組、3.5 μg/kg的右美托咪定為C組，每組15例。

1.2方法

1.2.1麻醉與鎮痛方法 術前禁食8 h，禁飲2 h。入手術室后常規監測5導聯心電圖、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分壓(PetcO2)、腦電雙頻指數(BIS)。所有患者均采用靜吸聯合麻醉，誘導前15 min給予右美托咪定0.6 μg/kg靜脈滴注，靜脈快速誘導：咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，可視喉鏡下經口氣管插管，麻醉操作成功后呼吸機控制呼吸。麻醉維持：右美托咪定 0.4 μg/kg持續靜脈泵注、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1,根據BIS控制值調整丙泊酚劑量和吸入七氟烷的濃度，BIS為45～55。術中根據肌松監測(TOF)間斷追加順式阿曲庫銨，手術結束后行PCIA。

表1 3組患者術后VAS評分比較分)

a：P<0.05，與A組比較

表2 3組患者術后Ramsay評分比較分)

a：P<0.05，與A組比較

1.2.2觀察指標 分別在術后2、4、8、12、24、48 h監測記錄患者的呼吸頻率(RR)、SBP、DBP、MAP、心率(HR)、SpO2的波動范圍和鎮靜程度、疼痛強度及術后不良反應發生情況。鎮痛效果采用疼痛視覺模擬(VAS)評分進行評定，0分為無痛，1～3分為輕微痛，4～6分為中度能忍受疼痛，7～9分為重度無法忍受疼痛[2]。鎮靜程度用Ramsay評分進行評定，1分為煩躁不安靜，2～4分鎮靜滿意，5～6分鎮靜過度[3]。術后不良反應主要觀察惡心嘔吐、心動過緩(HR<50次/分鐘)、嗜睡、呼吸抑制等發生率。

2 結果

2.13組患者術后VAS評分比較 與A組比較，B、C組術后4、8、12 h VAS評分明顯降低(P<0.05)。B、C組VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.23組患者術后Ramsay評分比較 與A組比較，B、C組術后4、8、12、24 h Ramsay評分明顯升高(P<0.05)。B、C組Ramsay評分比較，差異無統計學意義(P<0.05)，見表2。

表3 3組患者術后不良反應情況比較[n(%)]

a：P<0.05，與A、B組比較

2.33組患者術后不良反應情況比較 與A、B組比較，C組心動過緩發生率較高，差異有統計學意義(P<0.05)。3組惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

3 討論

術后疼痛不僅讓患者感到巨大痛苦，也會給精神帶來極大傷害。術后良好的鎮痛能有效抑制交感神經興奮，降低體內兒茶酚胺類物質的釋放，降低心血管不良事件的發生率，加速機體康復，使患者順利安全度過圍術期[4-5]。

本研究患者由于長期吸食阿片類毒品，不僅對機體造成不同程度的損害，且合并有不同程度的心理精神疾患，對于術后鎮痛也有更高的要求。術后鎮痛藥物的選擇尤為重要，為防止患者出現復吸，阿片類藥物盡量避免使用[6]。基于本研究病例人群的特殊性，術后鎮痛選用了右美托咪定和氟比洛芬酯，結果顯示止痛效果較好，不良反應較小。

右美托咪定具有鎮靜及鎮痛作用，鎮痛作用主要通過激活中間神經元突觸后膜及脊髓后角突觸前膜的α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，同時使細胞超極化抑制痛覺信號傳導，從而達到鎮痛作用[7]。此外右美托咪定還具有良好的鎮靜作用，可達到非快速動眼自然睡眠狀態，使患者術后舒適度增加[8]。研究報道，右美托咪定幾乎不會出現呼吸抑制，術后合理應用還能降低惡心嘔吐和寒戰等不良反應的發生率[9-10]。

氟比洛芬酯注射液是一種新型的非甾體類抗炎鎮痛藥，為術后患者提供良好的止痛效果，具有抑制應激反應和平衡細胞因子的作用，降低術后患者炎性反應和免疫損傷，改善患者術后體內的炎性介質水平，增加免疫保護[11]。本研究顯示，3.0、3.5 μg/kg的右美托咪定鎮痛鎮靜效果優于2.5 μg/kg，提示右美托咪定劑量的增加可提高術后鎮痛及鎮靜效果，但惡心嘔吐、呼吸抑制發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但右美托咪定增加至3.5 μg/kg時心動過緩發生率較高，差異有統計學意義(P<0.05)，考慮由于右美托咪定能抑制藍斑核交感中樞活動，降低去甲腎上腺素神經元活性，減少去甲腎上腺素的釋放，從而減慢心率[12-13]。

綜上所述，3.0 μg/kg的右美托咪定聯合氟比洛芬酯鎮痛效果最佳，不良反應發生率較低，對于監管吸毒患者的術后鎮痛可行、安全、有效，值得臨床推廣應用。但本研究樣本量較小，還需要有大樣本量研究來進一步證實。