益母草注射液輔助子宮前后壁貫穿縫合術防治高危難治性產后出血的臨床研究＊

王 輝，丁 研，陳德森＊＊

（1.十堰市竹山縣人民醫院產科 十堰 442200；2.湖北醫藥學院基礎醫學院 十堰 442000）

高危難治性產后出血又稱嚴重產后出血，目前多數醫院的臨床診斷標準為：胎兒娩出或剖宮產后1 h內陰道出血量超過500 mL、24 h 超過1500 mL 或超過總血容量的25% ，且產婦出現凝血功能障礙、失血性休克及多器官功能衰竭，經各種保守治療無效，病情危重[1]。高危難治性產后出血病因包括胎盤因素、子宮收縮乏力及凝血功能障礙等，其中子宮收縮乏力及凝血功能障礙是產后出血的主要病因，約占總病例的70% -90% ，是產婦分娩過程中最常見的并發癥之一，也是直接導致產婦死亡的主要病因[2]。子宮下段前后壁貫穿縫合術是目前治療高危難治性產后出血的手術方法之一，但因產婦術后子宮收縮乏力及凝血功能障礙，常影響此類產婦的臨床療效，甚至需要對嚴重者施行子宮全切術，進而影響產婦正常的生育功能[3,4]。由于目前尚缺乏治療高危難治性產后出血的金標準，故在臨床診療過程中探索不同的治療方法以防治高危難治性產后出血、保存產婦生育及生理功能具有重要臨床意義。研究表明，縮宮素具有增強產后子宮收縮力的作用，廣泛應用于引產和產后止血；而益母草注射液具有抑制血小板聚集、解除凝血功能障礙、改善微循環、增強縮宮素對子宮平滑肌的興奮性等藥理作用[5,6]。中藥益母草為唇形科植物益母草的新鮮或干燥地上部分，又名云母草、茺蔚、九重樓、坤草等，其莖或葉中富含黃酮類、二萜類、脂肪酸類生物堿、鹽酸益母草堿及益母草素等[7,8]。鹽酸益母草堿及益母草素是其主要藥理活性成分，具有抗凝、抗炎、收縮子宮、促進產后子宮復原及免疫調節等作用，臨床常利用其清熱涼血、利尿消腫、活血調經等作用治療月經不調、痛經、經閉、惡露不盡及產后止血等婦科疾病[9,10]。臨床使用的益母草注射液是從益母草的全草中提取的含鹽酸益母草堿及益母草素等生物堿的單方制劑，對子宮、特別是子宮下段平滑肌有較強的興奮作用，臨床常與縮宮素聯合使用以預防或治療流產及產后子宮出血[11,12]。

表1 2組高危難治性產后出血產婦治療前基線資料比較（n=23）

我院在治療高危難治性產后出血的臨床實踐中，發現益母草注射液在防治高危難治性產后出血產婦子宮前后壁貫穿縫合術后出血、提高臨床療效方面有可取之處，本文就整理的研究結果展開報導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院婦產科于2017 年11 月17 日-2018 年9 月25日收治的高危難治性產后出血產婦46例，所有病例均有胎頭過大、羊水過多、前置胎盤、子癇前期等高危因素，需采取剖宮產分娩。在治療過程中根據不同治療方法采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組23例。基于平均年齡、平均孕周、平均體質量、初產或經產婦、分娩次數、妊娠次數、新生兒體質量等基線資料，對2組病例進行比較，發現兩者的差異無統計學意義（P>0.05），說明兩組資料具有可比性（表1）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合高危難治性產后出血的臨床診斷標準，產婦宮縮乏力，給予縮宮劑、熱鹽水濕敷、子宮按摩、術中子宮靜脈推注鈣劑等保守治療無效者；②出血速度快，且胎兒娩出或分娩后12 h 內出血量大于1500 mL 者；③順應性良好，配合研究，出血量較大已引起凝血功能障礙或多臟器功能衰竭者。符合上述3項中的任意2項者均可判斷為高危難治性產后出血。

排除標準：①排除心律失常、惡性腫瘤、肝腎功能嚴重障礙、軟產道撕裂的產婦；②分娩前產并胎兒窘迫者；③產婦合并妊娠高血壓或精神病史及既往產后出血史[13,14]。

1.3 治療方法

因患者出血嚴重、2 組產婦均于產后行子宮前后壁貫穿縫合術。具體方法：腰椎硬膜外聯合麻醉產婦，行子宮下段橫切口手術，立即宮體內注射縮宮素注射液20 U，卡前列素氨丁三醇注射液250 μg，立即清理腹內及宮腔積血后，然后采用褥式縫合針法將子宮前后壁進行貫穿縫合。術后根據宮縮情況肌肉注射縮宮素注射液10 U（2 次/天），共3 天。觀察組在此治療基礎上，在術后宮體內注射益母草注射液1~2 ml，術后2 h肌肉注射益母草注射液1~2 ml，之后每12 h肌肉注射1次，共治療3天。術后行抗休克、補充血溶量等常規治療，必要時給予輸血治療。

1.4 觀察指標

主要觀察指標有產后2 h與24 h出血量、產后出血的發生率、宮底下降高度、宮縮持續時間、惡露持續時間及凝血功能等。其中2 h與24 h出血量采用容積法、稱重法和面積法三者均值統計，并以產后24 h總出血量>1500 mL 判定為高危難治性產后出血，以此標準計算產后出血發生率；記錄宮縮持續時間和惡露持續時間及產后1、3、5天內宮底的下降高度、并于產后第3天及隨訪42 天子宮體積以評價子宮復舊情況。采用凝血檢測儀（美國海倫娜）檢測產婦產后24 h 凝血功能，凝血功能指標主要有凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分 凝血活酶 時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、D-二聚體（Ddimer，DD）及內/外源性凝血因子Xa 等以判斷產婦凝血功能障礙是否糾正。

1.5 統計學方法

使用SPSS 17.0統計分析軟件進行數據，觀察到的所有數據均以表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組高危難治性產后出血產婦治療前基線資料情況

2 組產婦在平均年齡、平均孕周、平均體質量、初產或經產婦、分娩次數、妊娠次數、新生兒體質量等基線資料比較差異無統計學意義（P均> 0.05），有可比性（表1）。

表2 治療后2組產婦2 h與24 h出血量、惡露持續時間及產后出血的發生率比較（n=23

表2 治療后2組產婦2 h與24 h出血量、惡露持續時間及產后出血的發生率比較（n=23

注：與對照組比較，a.P<0.05

images/BZ_270_226_436_2324_792.png

表3 治療后2組產婦子宮復原情況比較（n=23，

表3 治療后2組產婦子宮復原情況比較（n=23，

注：與對照組比較，a.P<0.05

images/BZ_270_223_948_2328_1365.png

表4 治療后2組產婦凝血功能指標比較（n=23

表4 治療后2組產婦凝血功能指標比較（n=23

注：與對照組比較，a.P<0.05

images/BZ_270_227_1520_2324_1924.png

2.2 治療后2組產婦2 h與24 h出血量、惡露持續時間及產后出血的發生率

與對照組比較，觀察組產后出血發生率、惡露持續時間及產后2 h和24 h出血量明顯降低，2組比較差異有顯著性（P<0.05）（表2）。

2.3 治療后2組產婦子宮復原情況

治療第3、5 d 時2 組宮底的下降高度均大于同組產后第1、3 d（P<0.05）；觀察組產后第1、3、5 d時宮底下降高度大于對照組對應的第1、3、5 d，2組相同觀察時間點的宮底下降高度比較差異有顯著性（P<0.05）；觀察組宮縮持續時間較對照組長（P<0.05），術后2周宮腔積血程度顯示少量宮腔積血例數比對照組多，中量和大量宮腔積血比對照組少（P<0.05）。觀察組產后第3 d及隨訪42 d子宮體積比對照組小，2組比較差異有顯著性（P<0.05）（表3）。

2.4 不同治療對產婦凝血功能的影響

治療后2組產婦凝血功能均有不同程度恢復。觀察組治療后TT、PT 和APTT 均較對照組縮短，DD、FIB降低，內/外源性凝血因子Xa 則高于對照組，2 組比較差異有顯著性（P<0.05）（表4）。

3 討論

子宮收縮乏力是產后出血的主要誘發因素，嚴重的產后出血會造成產婦失血性休克、患者因凝血功能障礙和多器官功能衰竭而危及生命[15]。因此，在分娩過程中或剖宮產術中和術后加強子宮收縮、糾正凝血功能障礙、抗休克治療，防治產后出血是挽救高危難治性產后出血患者生命的重手段[16,17]。因單獨使用藥物往往不能完全控制患者癥狀，故在使藥物防治的同時多采用不同的手術治療，如子宮壓迫縫合術、腔填塞術、經導管動脈栓塞術、子宮切除術和盆腔血管結扎術等，但目前尚無證據表明哪一種手術方式治療效果更佳，各大醫院多根據實際情況和治療經驗選擇不同手術方法[18]。我院結合臨床實踐經驗，主要采用子宮前后壁貫穿縫合術。為達到更好的治療效果，保護產婦生命安全，在術中或術后常需要應用宮縮藥，目前用于防治此類患者的西藥主要有卡前列素氨丁三醇、氨甲環酸、縮宮素等，中藥制劑有益母草注射液以及中藥湯劑還宮湯等[19,20]。其中最為廣泛應用的西藥為縮宮素，它可引起子宮平滑肌節律性收縮，常用于催產和引產，而大劑量可引起子宮強直性收縮，對子宮血管產生壓迫止血的作用。但縮宮素對子宮下段平滑肌作用弱于子宮體，且存在劑量不好控制，過量使用可能降低收縮效果，因此，及時采取手術及中西醫結合會收到理想的治療和預防效果。

本臨床觀察發現，觀察組經綜合治療，產后出血發生率、惡露持續時間及產后2 h和24 h出血量明顯低于對照組，宮縮持續時間高于對照組；在治療第3、5 d時2組宮底下降高度均大于同組產后第1、3 d；且觀察組產后第1、3、5 d時宮底下降高度均大于對照組相同觀察時間點；觀察組術后2 周宮腔積血程度顯示少量宮腔積血患者例數比對照組多，而中量和大量宮腔積血比對照組少，觀察組產后第3 d及隨訪42 d子宮體積明顯低于對照組。分析認為，縮宮素和益母草注射液均有增強子宮平滑肌興奮性的作用，但兩者又有區別，縮宮素對子宮上段平滑肌有較強的興奮作用，但對下段平滑肌的興奮作用相對較弱，且縮宮素半衰期為1-6 min，而益母草注射液達6 h。加用益母草注射液可延長對子宮的收縮效應，彌補縮宮素半衰期短的缺點，二者聯合應用起到藥物的協同作用，在縮宮素作用減退時益母草注射液仍可加快收縮頻率、促進宮縮作用而增強縮宮素對子宮下段平滑肌的興奮，從而達到止血功效，同時也避免了益母草注射液起效慢的缺點，達到延長宮縮時間與幅度、促使惡露盡快排出并有效減少出血量，從而促進子宮復舊[21,22]。另有研究表明，益母草對血液動力學和血液流變學也有一定的影響，益母草具有抑制血小板聚集及血栓形成的作用，可降低血液黏度并產生抗凝、溶栓和改善微循環等作用，這在一定程度上緩解高危難治性產后出血患者凝血功能障礙現象[23,24]。本研究觀察中也發現其具有這一作用，如凝血功能指標顯示觀察組治療后PT、APTT、TT均較對照組縮短，FIB 和DD 較對照組降低，內/外源性凝血因子Xa較對照組升高等現象。

綜上所述，在防治高危難治性產后出血時，采用子宮前后壁貫穿縫合術聯合益母草注射液輔助治療，可延長宮縮時間，減少出血量及促進子宮復舊，同時還可糾正產婦凝血功能障礙、降低產后出血的發生率，提高臨床療效。這一治療方案在防治高危難治性產后出血方面有一定優勢，具有臨床推廣和參考價值。