山東省公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制效果分析

馬麗文 宮春博

山東中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，山東濟(jì)南 250355

自新醫(yī)改政策實(shí)施以來，我國基本醫(yī)療保障制度逐漸實(shí)現(xiàn)全覆蓋，醫(yī)療次均費(fèi)用增長速度有所減慢，但近年來醫(yī)療費(fèi)用總量仍在持續(xù)上漲，群眾“看病難、看病貴”成為國家和社會(huì)的突出問題[1-3]。公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服體系的主體，既是患者看病治病的主要場(chǎng)所和公益性事業(yè)單位，同時(shí)也是醫(yī)療費(fèi)用控制的實(shí)施主體[4-5]。在廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的改革進(jìn)程中，公立醫(yī)院始終擔(dān)任著解決老百姓“看病難，看病貴”這一難題的領(lǐng)軍力量。《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出將推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)作為五項(xiàng)改革內(nèi)容之一，旨在提高公立醫(yī)院服務(wù)水平，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院趨利形勢(shì)，回歸公益性，解決群眾“看病難、看病貴”問題[6]。2015 年原國家衛(wèi)生計(jì)生委等4 部委印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》，提出將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)[7]。2017 年4 月，原國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革的通知》中指出2017 年全國公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長幅度控制在10%以下[8]。控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長一直以來都是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重。山東省作為我國人口大省，總共約9733 萬人口，包含17 個(gè)市，140 個(gè)縣（區(qū)），省內(nèi)各地區(qū)之間存在顯著差異，可以說相當(dāng)于中國的一個(gè)縮影[9]。2010 年，山東省公立醫(yī)院改革試點(diǎn)正式實(shí)施啟動(dòng)[10]。為了解新醫(yī)改以來山東省公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用變化情況，對(duì)山東省公立醫(yī)院2010～2017 年醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理和分析，探討山東省公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制效果，為公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制提供參考并提出相關(guān)政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》（2010～2018 年）、《山東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和《2017 年山東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。研究對(duì)象為山東省公立醫(yī)院，包括一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)公立醫(yī)院。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將2010～2017 年山東省公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)從統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)庫中篩出，選取次（人）均藥費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)用增幅等作為分析指標(biāo)，分別計(jì)算每年各費(fèi)用構(gòu)成占比情況并繪制趨勢(shì)圖。分析探討山東省公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制效果情況。為避免混淆，根據(jù)《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》的統(tǒng)計(jì)口徑，將統(tǒng)計(jì)指標(biāo)名稱確定為門診患者次均醫(yī)藥費(fèi)等，住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)等[11]。

2 結(jié)果

2.1 公立醫(yī)院控費(fèi)情況

2.1.1 門診醫(yī)療費(fèi)用情況 2010～2017 年次均醫(yī)藥增幅均＜10%，符合深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革低于10%的增幅要求。截至2017 年底，次均醫(yī)藥費(fèi)用增長幅度降為0.5%，控制效果較為明顯。見表1。藥品費(fèi)用為門診醫(yī)療費(fèi)用的主要構(gòu)成，且藥占比呈逐年下降趨勢(shì)，藥品費(fèi)用得到一定控制，但占比仍然較高。次均檢查費(fèi)占比由2010 年18.4%上升至2012 年23.9%，之后趨于平穩(wěn)態(tài)勢(shì)。治療費(fèi)、耗材費(fèi)等其他費(fèi)用占比自2012 年開始逐年上升且上升態(tài)勢(shì)明顯。見圖1。

表1 山東省公立醫(yī)院門診患者次均醫(yī)藥費(fèi)用及占比

圖1 山東省公立醫(yī)院門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)占比變化趨勢(shì)

2.1.2 住院醫(yī)療費(fèi)用情況 2010～2017 年人均醫(yī)藥費(fèi)增幅均＜10%，符合要求。截止2017 年底，人均醫(yī)藥費(fèi)用增長幅度降為1.2%，總體醫(yī)藥費(fèi)用增長得到有效控制。見表2。藥費(fèi)和治療、護(hù)理等費(fèi)用為住院患者主要組成費(fèi)用。自藥品零加成政策實(shí)施以后，人均藥占比從2011 年呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)，藥品費(fèi)用控制效果較為明顯。與此同時(shí)，住院患者的人均檢查費(fèi)和手術(shù)費(fèi)占比變化情況較為平穩(wěn)，治療、護(hù)理等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的費(fèi)用占比上升趨勢(shì)較為顯著。見圖2。

表2 山東省公立醫(yī)院住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用及占比

圖2 山東省公立醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)占比變化趨勢(shì)

2.2 2015～2017 年山東省各級(jí)公立醫(yī)院門診及住院醫(yī)療費(fèi)用變化情況

三級(jí)公立醫(yī)院門診及住院費(fèi)用均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于整體公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用水平，二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低。《2017 年山東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》指出，按可比價(jià)格計(jì)算，2017 年三級(jí)醫(yī)院人均住院費(fèi)用降低3.82%，二級(jí)醫(yī)院上升1.90%，提示住院患者有向基層擴(kuò)展的趨勢(shì)，但幅度很小。2017 年一級(jí)醫(yī)院次均門診費(fèi)用增長3.79%，人均住院費(fèi)用降低4.04%。就此情況來看，一級(jí)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象主要還是以病情輕緩患者為主，治療方式以門診治療和開藥為主。

表3 2015～2017 年山東省各級(jí)公立醫(yī)院門診及住院醫(yī)療費(fèi)用變化情況（元）

3 討論

3.1 加大政府投入力度，完善補(bǔ)償機(jī)制

取消藥品加成政策實(shí)施以后，藥品費(fèi)用得到一定的控制，檢查、治療等費(fèi)用有所增加，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制有所轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院補(bǔ)償路徑一部分是通過增加服務(wù)費(fèi)來實(shí)現(xiàn)，這就導(dǎo)致公立醫(yī)院可能通過“大檢查”促進(jìn)以技補(bǔ)醫(yī)[12]。

從上述分析中可以看出，我國取消藥品加成政策實(shí)施以來醫(yī)療費(fèi)用的增長得到了一定控制，但進(jìn)度較為緩慢。自公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制由政府補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品加成三合一改為政府補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)二合一之后，不僅減少了醫(yī)院的收入，藥品也從有利潤變成了運(yùn)營成本，這就促使醫(yī)院完善補(bǔ)償機(jī)制，提升醫(yī)院內(nèi)部對(duì)于藥品、耗材、審核、預(yù)算、醫(yī)藥收支配比等內(nèi)部管理水平[13]。藥品加成取消后醫(yī)院主要通過增加治療、護(hù)理等服務(wù)費(fèi)來填補(bǔ)藥品費(fèi)用減少的空缺，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制正在從“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”的大方向轉(zhuǎn)變[14]。然而政府對(duì)于公立醫(yī)院基本建設(shè)費(fèi)用以及政策性虧損的財(cái)政補(bǔ)償并沒有完全到位[15]。公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制得不到完善就有可能造成醫(yī)院入不敷出。所以盡快落實(shí)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革，加大政府投入，完善補(bǔ)償機(jī)制，加大醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)的權(quán)重，建立一支強(qiáng)有力的穩(wěn)定性醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，對(duì)提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行效率起到強(qiáng)有力的支撐性作用[16]。

3.2 加快落實(shí)分級(jí)診療制度

分級(jí)診療制度的實(shí)施對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制起到非常重要的作用。構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式有利于促進(jìn)患者合理就醫(yī)。據(jù)《2017 年山東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，山東省患者次均門診平均收費(fèi)水平為：醫(yī)院為244.2 元；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為83.6 元。醫(yī)院患者次均醫(yī)藥費(fèi)用比基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者醫(yī)藥費(fèi)用高出將近3 倍。此外，山東省2017 年全省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)6447.28 萬人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)39 307.56 萬人次，占總診療人次的60.99%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國家在縣域內(nèi)就診人次占總診療人次90%的要求[17]。山東省分級(jí)診療制度需要進(jìn)一步全面開展和落實(shí)，提高醫(yī)療資源利用效率，促進(jìn)老百姓合理就醫(yī)。

3.3 加快醫(yī)藥市場(chǎng)改革

藥費(fèi)作為醫(yī)療費(fèi)用的重要組成部分，藥品費(fèi)用居高不下是群眾“看病貴”的重要原因[18-20]。自新醫(yī)改以來逐步推行藥品零加成政策，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，藥占比逐漸下降，但藥品價(jià)格仍然處于較高水平。加快醫(yī)藥市場(chǎng)改革，合理規(guī)范藥品價(jià)格是控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵因素。加強(qiáng)政府在醫(yī)藥市場(chǎng)中的主導(dǎo)地位，將政府招標(biāo)采購作為藥品供應(yīng)的主流渠道，通過帶量采購、量價(jià)掛鉤，實(shí)現(xiàn)原研藥和仿制藥之間的完全競(jìng)爭(zhēng)，完善藥品集中采購機(jī)制。疏通藥品流通環(huán)節(jié)、完善藥價(jià)形成機(jī)制是推進(jìn)醫(yī)藥市場(chǎng)改革，解決藥價(jià)虛高的強(qiáng)有力措施[21-22]。

3.4 建立“經(jīng)濟(jì)-公平”效益指標(biāo)評(píng)價(jià)體系

醫(yī)院“看病貴”是給人民群眾最切身和最直觀的感受，而以公益屬性為本質(zhì)的公立醫(yī)院，既要發(fā)揮好自己的公益性優(yōu)勢(shì)，又要在追求公益性的同時(shí)提高自身的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率，這就導(dǎo)致公立醫(yī)院經(jīng)常會(huì)陷入生存與發(fā)展的博弈當(dāng)中。因此，設(shè)定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)既要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值，又要避免患者負(fù)擔(dān)不增加，嚴(yán)格控制檢查費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)等，避免將藥品零加成帶來的損失移嫁到檢查費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)上[23-24]。建立一套“經(jīng)濟(jì)-公平”效益指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，有利于科學(xué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

4 小結(jié)

自2009 年新醫(yī)改政策實(shí)施以來，我國公立醫(yī)院綜合改革隨之步入深水區(qū)階段。2017 年12 月底，取消藥品加成已經(jīng)在我國公立醫(yī)院全面推行，但“醫(yī)療費(fèi)用控制”“藥價(jià)虛高”“回歸公益性”一直是新醫(yī)改以來的高頻詞。隨著我國經(jīng)濟(jì)水平高速發(fā)展，高科技醫(yī)療設(shè)備的開發(fā)和應(yīng)用，高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建和完善等，醫(yī)療費(fèi)用總體水平增長是合理現(xiàn)象，我們需要關(guān)注的是控制其增長速度，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，遵循醫(yī)療服務(wù)公益性本質(zhì)，杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理逐利行為。自新醫(yī)改以來出臺(tái)的一系列的基本藥物制度、分級(jí)診療、醫(yī)保制度等相關(guān)政策來控制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，從整體來看有一定效果，但并不顯著，相關(guān)部門還需進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，完善相關(guān)政策，真正解決老百姓“看病貴、看病難”問題。