集束化干預(yù)在預(yù)防腹腔鏡下腸道疾病手術(shù)患者深靜脈血栓形成中的作用

廖春艷 鄭見(jiàn)寶 樊 慧 張紅梅 喬莉娜

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，陜西西安 710061

深靜脈血栓（DVT）與肺動(dòng)脈栓塞（PE）是靜脈血栓栓塞癥（VTE）的不同疾病階段。DVT 多發(fā)生于雙下肢深靜脈，血栓脫落后有引起PE 的風(fēng)險(xiǎn)，血栓后綜合征（PTS）發(fā)生率會(huì)明顯增加[1]。普通外科患者術(shù)前活動(dòng)減少、術(shù)中制動(dòng)、術(shù)后長(zhǎng)期臥床影響靜脈血流速度，手術(shù)麻醉及切口創(chuàng)傷較大引起機(jī)體組織因子異常釋放，從而激活外源性凝血系統(tǒng)，誘發(fā)血液高凝狀態(tài)，年齡偏大、肥胖、惡性腫瘤、腹腔鏡手術(shù)中的氣腹壓迫等也均可在一定程度上使機(jī)體血流受阻，術(shù)后血液呈高凝狀態(tài)，故VTE 發(fā)病率明顯較前增多[2-3]。另外，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）是西部地區(qū)重要的大型三級(jí)甲等醫(yī)院，病情危急、手術(shù)難度大的患者居多，術(shù)后DVT 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]，這也是發(fā)生死亡事件的主要原因之一[5]。但是，我國(guó)尚缺乏同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的VTE 操作規(guī)范和預(yù)防護(hù)理流程[6]。本研究主要觀察集束化護(hù)理干預(yù)在預(yù)防腹腔鏡下腸道疾病患者DVT 形成中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年4 月～2018 年5 月于我院普通外科接受腹腔鏡手術(shù)治療的腸道疾病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65 歲，性別不限；②術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確認(rèn)無(wú)VTE；③術(shù)前經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢確診為結(jié)直腸惡性病變；④慢性便秘患者經(jīng)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)和排便造影檢查確診；⑤先天性巨結(jié)腸經(jīng)鋇劑灌腸、直腸活檢、鋼管直腸測(cè)壓等確診；⑥有腹部手術(shù)史，不能建立氣腹；⑦簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)血栓性靜脈炎；②合并出血性疾病；③有單側(cè)或雙側(cè)下肢靜脈結(jié)扎；④并發(fā)心力衰竭；⑤高血壓未能穩(wěn)定控制，波動(dòng)水平較大；⑥合并嚴(yán)重的心腦血管疾病；⑦合并精神疾病，溝通障礙；⑧剖腹手術(shù)療法；⑨發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移。研究對(duì)象共入選267 例，其中男152 例，女115 例；年齡42～81 歲，平均（61.08±11.17）歲；結(jié)直腸良性疾病22 例，其中成人先天性巨結(jié)腸10 例，良性腫瘤12 例，結(jié)直腸惡性腫瘤245 例。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（133 例）和對(duì)照組（134 例），兩組的性別、年齡、疾病類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P >0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

由手術(shù)醫(yī)生嚴(yán)格按照腹腔鏡結(jié)直腸根治術(shù)操作指南對(duì)入選患者施行腹腔鏡手術(shù)治療。對(duì)照組圍術(shù)期予以日常普通外科護(hù)理，包括心理護(hù)理，術(shù)前向患者及家屬講解結(jié)直腸疾病和DVT 知識(shí)，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高維生素、低纖維食物，術(shù)前晚和術(shù)日晨常規(guī)清潔灌腸，術(shù)后嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行靜脈輸液治療，并密切觀察和記錄傷口以及生命體征變化情況等。觀察組施行集束化干預(yù)措施，具體如下：①成立集束化干預(yù)小組，組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，7 名組員來(lái)源于臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師，均具有碩士或本科文化程度，DVT 風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)較強(qiáng)，且理論基礎(chǔ)扎實(shí)。②制訂結(jié)直腸疾病預(yù)防DVT 操作規(guī)范和流程，組織科室多位主治以上職稱的醫(yī)生和高年資主管護(hù)師，參考2016 年頒布的《中國(guó)普通外科圍術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》[2]、2017 年頒布的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[1，7]等制訂集束化護(hù)理干預(yù)方案，初步編制針對(duì)腹腔鏡下腸道疾病患者使用的《深靜脈血栓觀察護(hù)理單》，組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)，擇優(yōu)選擇熟練掌握評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和能正確應(yīng)用該措施進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的7 名護(hù)師加入集束化干預(yù)小組。③護(hù)理組長(zhǎng)指定專人使用《深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表》《深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素分級(jí)推薦預(yù)防方法》準(zhǔn)確評(píng)估入選患者術(shù)前基本情況，由組員共同討論后，制訂三級(jí)預(yù)防護(hù)理方案，并指導(dǎo)組員落實(shí)和準(zhǔn)確填寫《深靜脈血栓觀察護(hù)理單》。④護(hù)理組長(zhǎng)指定專人術(shù)前向患者及家屬講解DVT 知識(shí)，使入選研究對(duì)象了解發(fā)病原因和預(yù)防方案等，以消除恐懼、焦慮等情緒；術(shù)后鼓勵(lì)和督促患者在病情允許的情況下早期參與功能鍛煉；出院前由專人向患者講解控制肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等高危因素的重要性，鼓勵(lì)多飲水。⑤專人術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上四肢運(yùn)動(dòng)和翻身的方法，術(shù)后協(xié)助患者加強(qiáng)主動(dòng)和被動(dòng)肢體活動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行按摩、推拿、針灸等康復(fù)方案，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，病情較重者予以加壓彈力襪刺激下肢肌肉，促使下肢靜脈血液流動(dòng)加速，通過(guò)微信平臺(tái)向其推送DVT 防治知識(shí)。⑥囑咐患者術(shù)前進(jìn)食高蛋白、高維生素、低纖維食物，術(shù)后進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，禁食多渣飲食，每日飲水量1500 mL 以上，預(yù)防大便干結(jié)，必要時(shí)遵守醫(yī)囑予以通便藥物治療。⑦術(shù)后12 h 內(nèi)嚴(yán)格臥床休息，24 h 內(nèi)禁止排便，觀察有無(wú)排尿困難、傷口疼痛和感染、出血、肛周組織水腫等并發(fā)癥，疑似DVT 立即報(bào)告主管或值班醫(yī)生，嚴(yán)格遵守醫(yī)囑使用溶栓、抗凝血藥物，密切監(jiān)測(cè)出凝血指標(biāo)、皮膚黏膜變化情況，及早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防大出血。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后5 d 時(shí)外周靜脈血凝血功能，包括纖維蛋白原和D-二聚體水平，分別在入院第2 天清晨和腹腔鏡術(shù)后第5 天清晨時(shí)采集入選患者空腹靜脈血各1.8 mL，加入含有109mmol/L 枸櫞酸鈉的真空抗凝管中，迅速使靜脈血與抗凝劑充分混勻，送我院檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測(cè)。記錄兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生情況。出院當(dāng)天由患者或主要照顧者評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量，分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意4 級(jí)[7-8]，總滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腹腔鏡手術(shù)前后凝血功能比較

兩組術(shù)前的纖維蛋白原和D-二聚體水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。術(shù)后5 d，兩組的纖維蛋白原和D-二聚體水平均較術(shù)前升高，但觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腹腔鏡手術(shù)前后凝血功能比較（±s）

表2 兩組患者腹腔鏡手術(shù)前后凝血功能比較（±s）

2.2 兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

觀察組的術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05 或P ＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較（±s）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較（例）

2.4 兩組患者出院時(shí)護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果比較

出院時(shí)，觀察組的護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)價(jià)總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者出院時(shí)護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果比較（例）

3 討論

結(jié)直腸疾病是普通外科的常見(jiàn)病，發(fā)病部位特殊，屬于感染性手術(shù)范疇，術(shù)后護(hù)理不當(dāng)極易引起傷口感染、肛門狹窄、愈合延遲等[9-10]。一般情況下，腸道手術(shù)創(chuàng)傷面相對(duì)較大，患者術(shù)后臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，活動(dòng)量顯著減少，術(shù)后機(jī)體的受損組織釋放大量組織因子，引起靜脈血高凝狀態(tài)，易誘發(fā)DVT[11]。由于患者和家屬相對(duì)缺乏DVT 知識(shí)，不能重視和預(yù)防DVT。集束化干預(yù)是一種新近廣泛開(kāi)展的新型護(hù)理方案，實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，由護(hù)理小組共同對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，較多研究顯示其能顯著改善患者結(jié)局[12-14]，例如：集束化干預(yù)可明顯減少留置胃管的不良反應(yīng)[15-17]，還可降低中心靜脈導(dǎo)管引起的DVT[18]。

目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于集束化干預(yù)預(yù)防普通外科術(shù)后患者DVT 的文獻(xiàn)報(bào)道較少，本研究中，筆者將術(shù)前及術(shù)后健康宣教、DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)后運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、藥物療法等預(yù)防DVT 的護(hù)理方案綜合運(yùn)用，與對(duì)照組患者的常規(guī)護(hù)理方案進(jìn)行比較，結(jié)果顯示術(shù)后5 d，觀察組患者纖維蛋白原和D-二聚體水平明顯低于對(duì)照組（均P ＜0.05），兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組（P ＜0.05或P ＜0.01），觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組患者出院時(shí)護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)價(jià)的總滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），與相關(guān)研究結(jié)果一致[7-10，13]。結(jié)果提示觀察組的集束化干預(yù)方案明顯優(yōu)于對(duì)照組的常規(guī)護(hù)理方案，說(shuō)明集束化干預(yù)方案有利于預(yù)防腸道疾病患者腹腔鏡術(shù)后DVT的形成，可有效降低DVT 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。也提示對(duì)患者手術(shù)前后進(jìn)行健康宣教和DVT 普及，并在腹腔鏡術(shù)后引導(dǎo)患者早期主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)下肢肌肉和功能鍛煉，可有效改善下肢血流速度，配合飲食和著裝指導(dǎo)還可有效干預(yù)血液高凝狀態(tài)[19-21]。

綜上所述，采用集束化護(hù)理干預(yù)方案預(yù)防腹腔鏡術(shù)后腸道疾病患者DVT，重點(diǎn)關(guān)注圍術(shù)期的高危DVT患者，可有效降低DVT 發(fā)生率，并可明顯縮短患者的住院時(shí)間和減少醫(yī)療費(fèi)用，有利于改善患者的生活質(zhì)量，值得臨床護(hù)理小組參考和借鑒選用。